Laktóz túlterhelés

Dr. Kovács Judit – Dr. Kun Judit Gabriella

A laktóz, vagy tejcukor csak a tejben található kettős cukor (diszacharid), a tej szénhidrát tartalmá­nak túlnyomó többségét teszi ki. Glükózból és galaktózból áll. Az anyatej energiatartalmának min­tegy 40 %-át adja, segíti a kálcium és a vas felszívódását, a galaktóz pedig a központi idegrendszer fejlődéséhez szükséges galaktolipidek, cerebrozidák alkotóeleme. A legmagasabb laktóz tartalma a humán tejnek van, ez összefügg azzal, hogy az emberi agy tömege nő a legnagyobb mértékben a csecsemőkorban (Akre, 1989; Lawrence, 2005a).

A laktóz szintézis a laktóz szintetáz enzim segítségével történik az emlőben. Az enzim két alegy­ségből tevődik össze, az alfa laktalbuminból és a galaktoziltranszferázból. Utóbbi minden sejtben előfordul, az alfa laktalbumin csak az emlőben. A várandósság alatt a placenta által termelt hormo­nok, elsősorban a progeszteron meggátolja az emlőben a tejfehérjék, köztük az alfa laktalbumin képződését, ezért számottevő laktóztermelés ezalatt nincs. A placenta megszületésével a gátlás meg­szűnik, és beindul az alfa laktalbumin szintézis. A laktóz szintetáz enzim összeáll, és megkezdődik a nagy mennyiségű laktóz termelése az emlő mirigysejtjeinek Golgi apparátusában. A laktóz nem képes elhagyni a Golgi apparátus szekretoros vezikuláit, hanem mint minden, ketté nem hasított diszacharid, ozmotikus hatásánál fogva nagy mennyiségű vizet szív a vezikulákba. Ezek azután exocytózis révén bekerülnek a mirigyek lumenébe, növelve ezzel a keletkező tej mennyiségét (Anderson, 2007; Ostrom 1990). A tejtermelődés fokozódása ily módon a laktóztermelés fokozó­dásához kötődik, s ez hormonális szabályozás révén éppen akkor indul be, amikor megszületik az újszülött, s táplálékra, méghozzá egyre több táplálékra lesz szüksége. (Részletesebben ld. "A tejszintézis molekuláris biológiája" c. fejezetben.)

A laktóz nem tud felszívódni a humán gyomor-béltraktusból, csak alkotóelemeire bontva, glükóz és galaktóz formájában. A laktóz bontását a vékonybél, elsősorban a jejunum kefeszegélyét borító hámsejtek csúcsán elhelyezkedő laktáz enzim végzi (Heyman 2006). A laktóz bontás sebessége határozza meg, hogy adott idő alatt mennyi tejcukor képes felszívódni. Ha a béllumenben több a laktóz, mint amennyit az enzim maradéktalanul bontani képes, emésztetlen laktóz jut tovább a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok fermentálják. Ennek során a szokásos mértéket meghaladó mennyiségű gázok (metán, széndioxid, hidrogén), és savanyú anyagok (tejsav, acetát, propionát, zsírsavak) keletkeznek. A rövid szénláncú zsírsavak fel tudnak szívódni a vastagbél nyálkahártyájá­ról, így energiaforrásként szolgálnak (Heyman, 2006; Matthews, 2005; Swagerty, 2002).

Maga a laktóz és fel nem szívódó bomlástermékei ozmotikus hatást fejtenek ki, miáltal nagy meny­nyiségű víz kerül a béllumenbe. Ezekkel a folyamatokkal magyarázható az a klinikai kép, amit laktóz intoleranciának neveznek. A fokozott gázképződés haspuffadást, a súlyosságtól függően görcsös hasfájást, szelességet, flatulenciát, nyugtalanságot, a csecsemők „kólikáját” okozza. Előfor­dulhat gyakoribb bukás is. A székletürítés gyakori, esetenként nagy mennyiségű, vizes, spriccelő, sárga vagy zöldes színű. A nyálkahártya tartós irritációja miatt a széklet nyálkássá, esetenként véressé is válhat. A túlságosan savanyú széklet a pelenkás terület bőrét irritálhatja, felmarhatja (Akre, 1989; Heyman 2006, Noble 1998). Mindemellett megjegyzendő, hogy a savanyú közeg (pH 5-5,5), nem kedvez a potenciálisan patogén bélbaktériumok megtelepedésének, ellenben előse­gíti a bifidus flóra kolonizációját (Akre 1989; Heyman 2006). A csecsemő súlya gyarapodhat, de előfordulhat nem kielégítő súlygyarapodás, súlyos esetben dehidráció, kiszáradás.

A laktóz intolerencia klinikai képével alapvetően két szituácóban találkozunk:

A) csökkent laktáz mennyiség
B) a normális mennyiségű laktáz kapacitását meghaladó laktóz bevitel, a laktóz túlterhelés

A laktáz deficienciának (A) is két variációja van:

I. primer laktáz deficiencia

a. kongenitális (autoszomális recesszív)
b. fejlődéshez kötött
c. etnikai, rasszhoz kötött

II: szekunder laktáz deficiencia

A primer laktáz elégtelenség veleszületett formája rendkívül ritka, a laktózmentes tápszerek kifej­lesztése előtt sokszor fatális kimenetelű volt. Megszületéstől kezdve súlyos hasmenéssel jár, hyper­kalcémiát, vesekövet is leírtak. Az érintettek a csecsemőkort a súlyos dehidráció és alultápláltság miatt többnyire nem élték túl (Heyman, 2006).

A fejlődéshez kötött laktáz elégtelenség a koraszülöttségből adódik. A magzat laktáz aktivitásában a legnagyobb növekedés a harmadik trimeszterben következik be, amikor a laktáz aktivitás 3‑4‑szeresre fokozódik. Ennek következtében viszont a 28-34. hét előtt születettek értelemszerűen laktáz deficiensek. Az egyébként egészséges koraszülöttek vastagbeléből is fel tudnak azonban szívódni és energiaforrásként szolgálni a rövid szénláncú zsírsavak, valamint ez az egyetlen helyzet, amikor a laktózbevitel fokozatos emelésével a laktáz enzim aktivitása indukálható, növelhető (Shulman, 1998; Shulman, 2005).

A fent említett, extrém ritka, veleszületett formáktól eltekintve minden humán újszülött szükségsze­rűen laktóz toleráns, azaz megfelelő mennyiségű laktázzal rendelkezik, hiszen az első évek alapvető tápláléka a tej (Heyman, 2006). A laktáz aktivitása az életkor előrehaladtával csökken. Hogy ez, a genetikailag kódolt „lactase nonpersistence” mikor kezdődik, etnikumtól függően változik. A világ népességének nagy részében 3-5 éves kortól csökken a laktáz aktivitása, és tejcukor tartalmú étel fogyasztása több-kevesebb klinikai tünettel jár. Az észak európai, skandináv eredetű népesség körében fordul elő autoszomális domináns öröklődésű „lactase persistence”, azaz élethosszig tartó, változatlan laktáz aktivitás (Heyman 2006; Lomer, 2008; Matthews, 2005; Swagerty, 2002).

A szekunder laktáz elégtelenség oka minden olyan állapot, ami a vékonybél nyálkahártya kefesze­gélyét károsítja, ezáltal csökkentve a laktáz enzim mennyiségét. Ilyenek elsősorban a hasmenést okozó fertőzések, allergiás és egyéb, immun eredetű kórképek (pl. Crohn betegség, cöliákia) és más bélbetegségek. A szoptatott csecsemők allergiás reakcióját kiválthatják az anya által fogyasztott egyes tápanyagok, vagy az azokban levő adalékok. Az allergiás reakció érintheti izoláltan a gyomor-béltraktust, hasi kólikát, esetenként véres székletet okozva. Ilyenkor a kiváltó tényező (leg­többször tehéntej) felderítése és kihagyása az anyai étrendből megoldást hozhat (Hill, 2005; Vandenplas, 2007). A csecsemők 6‑18 hónapos korukra általában „kinövik” ezt a típusú allergiát. Az allergia másik, IgE mediált formája szisztémás tünetekkel jár, okozhat légúti-, bőrtüneteket, és a keringési rendszert érintve akár anafilaxiás reakciót (Brill, 2008; Martorell, 2006). Fontos megje­gyezni, hogy a tejallergia nem azonos a laktóz intoleranciával, bár annak kiváltó oka lehet. A súlyos malnutríció is okozhat vékonybél nyálkahártya atrófiát, így másodlagos enzimhiányt (Heyman, 2006).

A laktáz elégtelenség ezen formáinak gyógyításában elsődleges a kiváltó ok felderítése és megszün­tetése. A teljes gyógyulásig 2-3 hónapos kor alatt több hét is eltelhet. A szoptatás, anyatejes táplá­lás, azaz a laktózbevitel felfüggesztésére általában nincs szükség. Extrém súlyos, dehidrációval fenyegető esetekben, mely rendszerint a fiatal, inkább koraszülött csecsemőket veszélyezteti, jön szóba átmenetileg laktózmentes tápszer adása. Tartós alkalmazásuk egyebek mellett a galaktóz hiánya miatt a mentális, kognitív fejlődést veszélyeztetheti (Akre, 1989).

B. Laktóz túlterhelés

A mindennapi gyakorlatban legtöbbször ez a csecsemő kólika, laktóz intolerancia fent részletezett tüneteinek okozója. Első leírója 1988-ban a Lancetben megjelent cikkében Woolridge és Fisher. Bár napjainkban is legtöbbször az állandóan szopni akaró, sokat síró, „hasfájós” csecsemőkkel keresik fel a „kevés tejük” miatt aggódó édesanyák a gyermekorvosokat, gyermek gasztroenterológusokat, az általános orvosi gyakorlatban nem terjedt el a Woolridge által ajánlott megoldás: „Finish the first breast first” („először fejezd be az első emlőt”) (Noble, 1998; Vickers, 1995; Woolridge 1988).

A laktóz túlterhelés oka lehet:

a. helytelen szoptatási gyakorlat
b. tej túlprodukció és/vagy
c. túlzottan erőteljes tejleadó reflex

Az emlőben termelődő tejet a szakirodalomban gyakran két frakcióra osztják: a szoptatás elején ürülő, vízben és laktózban gazdagabb, hígabb „első tejre” és a szoptatás vége felé ürülő, zsíros „hátsó tejre”. Fontos azonban megjegyezni, hogy az anyatej konkrét összetétele nem azon múlik, hogy egy adott szoptatás elején vagy végén ürül-e, hanem azon, hogy az emlő éppen mennyire van kiürítve: minél üresebb az emlő, annál nagyobb a tej zsírtartalma (Daly, 1993). Azaz az emlő nem termel kétféle tejet, mindössze arról van szó, hogy a tejtermelés során a zsírcseppek az alveolus falához tapadnak, míg a vizesebb rész felgyűlik az alveolusok üregében és a csatornákban, ahol összekeveredik az előző szoptatás végén az emlőben maradt tejjel. Minél hosszabb idő telik el két szoptatás között, annál hígabb lesz az emlőben felgyülemlő tej. Amikor a csecsemő szopni kezd, először ehhez a vízben és laktózban gazdag, kalóriában szegény tejhez jut, mely főleg a szomját oltja. A szopás hatására kiváltódó tejleadó reflex a tejet az alveolusokból a zsírcseppekkel együtt a tejcsatornákba préseli. Minél jobban kiüríti a mellet a csecsemő, annál nagyobb a kiürülő tej zsír- és ezzel kalóriatartalma (Lawrence, 2005a).

A csecsemők különböző gyakorisággal szopnak, és különböző mennyiségű tejet vesznek magukhoz az egyes szopások során. De akár ritkábban sokat, akár gyakrabban kis mennyiségeket szopnak, elfogyasztják a megfelelő növekedésükhöz szükséges tejmennyiséget. A csecsemők a szopás során az elérhető tejmennyiségnek csak a 63-72%-át fogyasztják el – vagyis nem azért fejezik be a szopást, mert az emlő kiürült, hanem azért, mert jóllaktak. A csecsemő jóllakottsága inkább függ az elfogyasztott kalóriáktól, mint a táplálék mennyiségétől (Kent, 2006). Az egyéni különbségek normálisak, nincs értelme mérni a szopott tejmennyiséget, mert nem az fejezi ki, hogy az adott csecsemő számára elég, vagy nem elég.

Az eddigiek alapján helytelennek tekinthetjük tehát azt a gyakorlatot, amikor az anya előírt tartamra korlátozza az egy mellen töltött szopás idejét, vagy gyakran váltogat emlőt szoptatás közben, mielőtt a csecsemő egy mell kínálatát elfogyasztotta volna (Akre, 1989; Woolridge, 1988). A zsír lassítja a gyomorürülést, hiányában túl sok laktóz jut túl gyorsan a gyomorból a vékonybélbe, emiatt mennyisége meghaladhatja a vékonybélben termelődő, egyébként normális mennyiségű laktáz enzim kapacitását. Az elbontatlanul maradt laktóz a már ismert, laktóz intoleranciának nevezett folyamatot és tüneteket okozza.

Ha az egyébként egészséges és jól fejlő­dő csecsemő sírós, hasfájós lesz és ha­bos, vizes székleteket kezd üríteni, az többnyire az el nem bontott laktóznak köszönhető, s gyanús, hogy ennek hátte­rében az áll, hogy „nem jutott el a zsírig” egy mell szopása során. Ha ezt tapasz­taljuk, kitartóbban kell egy mellen tarta­ni, vagy többször visszatenni ugyanarra, mint azelőtt. (Lawrence, 2005b)

A tej túlprodukció, azaz a csecsemő igényét meghaladó tejmennyiség oka szintén lehet helytelen szoptatási gyakor­lat – pl. ha az anya minden szoptatás után rendszeresen fej – , de előfordulhat alkatilag bőtejű nőknél vagy állhat hyperprolactinaemia is a háttérben.

Az élettani laktáció során az emlő telítettsége és a tejpangás (amikor a tej az emlőben marad) a tej­termelés csökkenéséhez vezet. A kutatási eredmények azt igazolják, hogy két, egymással együtt­működő mechanizmus létezik a tejtermelés szabályozására.

Az egyik a „Feedback Inhibitor of Lactation” (FIL) nevű fehérje működésén alapul. A FIL egy savófehérje, amit a tejtermelő sejtek választanak ki, és amelynek koncentrációja nő, ahogy a tej fel­szaporodik az egyre jobban kitáguló alveolusokban. A FIL – negatív visszacsatolásként – csökkenti a tejtermelést. A gátlás reverzibilis, a koncentrációtól függ, és nem befolyásolja a tej összetételét, mivel egyidejűleg valamennyi összetevő szintézisére hatással van. Amikor a tej kiürül az emlőből, a FIL koncentrációja lecsökken, és a tejszintézis ismét felgyorsul (Wilde, 1995).

A másik mechanizmus azzal van összefüggésben, hogy az emlőben felszaporodó tej csökkenti a prolaktin kötődését a tejtermelő sejtek membránjához, így a telített alveolusok lactocytái kevésbé veszik fel a prolaktint a vérből. Feltételezik, hogy az alveolusok telítődésével a szekretoros sejtek alakja megváltozik, aminek hatására a prolaktin receptorok deaktiválódnak. A prolaktin csökkent mértékű kötődése a membrán receptorokhoz, gátló hatással van a tejtermelésre, és végeredményben a tejtermelés megszűnik. Ha az emlőt ismét kiürítik, a prolaktin újra kötődik a membrán receptorokhoz, és fokozza a tejszintézist. Minél üresebbek az alveolusok, annál gyorsabban zajlik a tejtermelés, majd pedig az emlő újra telődésével a tejtermelés üteme ismét lassul. Ez bármikor megtörténik, ha egy emlő túltelítődik, függetlenül attól, hogy mi történik a másik emlőben (Cox, 1996; Cregan, 2002; Daly, 1993Mar; Daly, 1996; Nolin, 1979).

A tej túltermelése mind az anyánál, mind a csecsemőnél kóros tüneteket okozhat, ezért Livingstone „anyai és csecsemő hiperlaktációs szindrómáról” beszél (Livingstone, 1996). A tej túltermeléstől szenvedő anya emlőiben állandó telítettséget, feszítést vagy túltelítődést észlelhet. A szoptatások között tejcsepegést tapasztalhat, és jelentős mennyiségű tej folyhat el az éppen nem használt emlőből a szoptatások alatt. Gyakori a tejcsatorna elzáródás, és nagy a kockázata a mellgyulladás kialakulásának.

A csecsemő szopás közben mohónak tűnhet, miközben azért küzd, hogy ne nyeljen félre. Szopás után gyakran bukik, reflux-szerű tünetei lehetnek, és gyakori gázosságtól, hasfájástól, szenvedhet. Legtöbbször robbanásszerűen ürülő, zöld és híg széklete van. Súlygyarapodása lehet kiugróan magas, de elégtelen is. A gyors tejfolyással való küzdelem miatt nyugtalanul szophat, és előfordul­hat, hogy csak röviden hajlandó szopni vagy teljesen elutasítja a mellet. A nyűgösség, gyakori sírás és az esetlegesen lassú gyarapodás miatt az anya azt gondolhatja, hogy nincs elég teje vagy a teje nem elég jó minőségű.

A túltermelő emlőből szopó csecsemő legtöbbször nem képes eléggé kiüríteni a mellet ahhoz, hogy elérje a zsírosabb „hátsó” tejet, ami az üresebb emlőből ürül. A viszonylag magasabb laktóz- és alacsonyabb zsírtartalmú táplálék gyors gyomorürüléshez vezet, aminek következtében a vékony­bélben túl magas lesz a laktózkoncentráció a csecsemő laktáz kapacitásához képest, ez vezet a gyakori, híg székletürítéshez (Woolridge, 1988).

A hiperlaktációs szindróma gyakori másodlagos tünete a csecsemő nem megfelelő szopási techniká­ja. Ez lehet a gyermek azon kísérleteinek következménye, hogy valahogyan megbirkózzon a túlsá­gosan bőséges tejfolyással, alkalmanként lecsúszva az emlőről, hogy a bimbóra ráharapva lassítsa az áradatot – gyakran kisebesítve ezzel az anya mellbimbóját. Az is előfordulhat, hogy a csecsemő hozzászokik, hogy passzívan elfogyassza a szájába ömlő tejet anélkül, hogy ő maga erőfeszítést tenne a tejhez jutásért. Ennek megvan az a veszélye, hogy 4-6 hét után elégtelen tejtermeléshez vezet.

A tünetek enyhítésére korábban azt javasolták, hogy az anya fejjen le valamennyi tejet közvetlenül szoptatás előtt. Ennek célja, hogy a tejleadó reflex kiváltásával a legerősebb kezdeti tejfolyás megtörténjen, mielőtt a csecsemő mellre kerül, egyben kiürüljön valamennyi a zsírszegényebb első tejből, és így a kisbaba hamarabb hozzájusson a zsírdús hátsó tejhez. Egy ellenérv ezzel a módszer­rel szemben, hogy a gyakori fejés normális szoptatással kombinálva fokozza a tejtermelést, és végeredményben súlyosbítja a problémát.

Sok szakember manapság már egy, az élettani ismereteinken alapuló megközelítést követ a tej­mennyiség csökkentésére. Azt tanácsolják, hogy az édesanya korlátozza a szoptatást csak az egyik mellére bizonyos számú szoptatás alkalmával vagy bizonyos ideig („blokkokban szoptatás”). Vagyis a szoptatási gyakoriságot nem csökkenti az anya, csak a mellváltások számát. Ennek az a célja, hogy relatív tejpangást idézzen elő az átmenetileg nem használt emlőben, amely így a tej­mennyiség csökkenéséhez vezet a FIL felhalmozódása és a laktociták ellapulása miatt, mivel mind­kettő a tejtermelési ütem lassulását okozza. Ennél a megközelítésnél a legnagyobb nehézséget az okozza, hogy a felgyülemlett tej nagyon lassan szívódik fel, és arra kényszerítheti a csecsemőt, hogy a kezelés megkezdése után még hosszú ideig folytassa a küzdelmet a nagy mennyiségű tejjel. A módszer hátránya, hogy fokozódik a tejcsatorna elzáródás és a masztitisz kialakulásának kockázata, ezért nagyon kell ügyelni a figyelmeztető jelekre. A diszkomfort, illetve az elzáródás kockázatának csökkentésére az anya fejhet az éppen nem használt melléből egy keveset, éppen csak annyit, hogy a kellemetlen feszülés megszűnjön (Smith, 2010).

Az optimális megoldás nemcsak a tejcsökkentésre koncentrál, hanem a csecsemő szempontjait is figyelembe veszi, azaz biztosítja, hogy a kisbaba kényelmesen szophasson anélkül, hogy a túl erős tejleadó reflexszel vagy a túl nagy mennyiségű tejjel kelljen birkóznia. Veldhuizen-Staas olyan módszert javasol, amely egyszerre csökkenti a túlzott tejtermelést és biztosítja a csecsemő tünetei­nek enyhítését.

A kezelés azzal kezdődik, hogy az anya mindkét mellét lefeji, amennyire csak lehetséges. Egy aktív, laktáló emlőt – természetesen – lehetetlen tökéletesen kifejni, hiszen a tejtermelés folyamatos. A kézi fejés is megfelelő lehet, de a legtöbb esetben a gépi fejés a leghatékonyabb és a leggyorsabb, különösen, ha dupla fejes mellszívót használunk. A fejés után az édesanya azonnal mellre teszi a csecsemőt, és mindkét „üres” melléből megszoptatja. (Sok csecsemő el is alszik a mellen teljesen eltelve a zsíros hátsótejtől – sokan közülük életükben először.) Ezek után a nap hátralévő részét egyenlő – kezdetben kb. háromórás – időközökre osztjuk. Minden alkalommal, amikor a kisbaba jelét adja annak, hogy szopni szeretne, ugyanazt a mellet ajánlja fel neki az édesanya, mindenféle korlátozás nélkül (sem a gyakoriság, sem az időtartam nincs korlátozva, csak az oldal). Az időköz (blokk) végén vagy egy sok órás alvás után a csecsemő a másik mellett kapja meg minden szopásra az új blokkon belül. Fontos, hogy a lehető legjobb pozícióban és módon kapja be a mellet a fejés utáni első szopástól kezdve, azért, hogy a szopási technikája javuljon. Ez döntő a további sebesedés megelőzése és a jövőbeli megfelelő tejtermelés megalapozása szempontjából. A tünetek súlyosságá­tól függően az időközök fokozatosan növelhetők 4, 6, 8 vagy akár 12 órára is. A kevésbé bonyolult esetekben egyszeri fejés elegendő, másoknál alkalmankénti ismétlésekre lehet szükség. A fejések közötti időtartam fokozatosan nőni fog, ahogy a tünetek enyhülnek. Az édesanya figyelmét fel kell hívni arra, hogy ne fejje le a mellét túl gyakran, mert azzal a tejter­melést fokozhatja. Csak akkor kell ismételten lefejni az emlőket, ha a túltelődés súlyossá válik. A módszer alkalmazása során az anyát figyelmeztetni kell az ismétlődő túltelítődés, tejcsatorna elzáródás és masztitisz lehetőségére, ill. figyelemmel kell kísérni, hogy nem alakulnak-e ki ezek tünetei. Néhány esetben az első kiürítés után kezdetben továbbra is több tejet termelnek az emlők a szükségesnél, és újra töltődnek. A legtöbb esetben azonban egy teljes fejés elegendő ahhoz, hogy elfogadható szintre csökkenjen a tejtermelés (Veldhuizen-Staas, 2007).

Súlyos esetben a szoptatási gyakorlat megváltoztatását kiegészíthetjük a tejtermelést csökkentő gyógynövények, pl. zsályatea alkalmazásával. Ha a tejmennyiség nem csökken, az anya kivizsgálá­sa prolaktinóma, hipertireózis, tiroiditisz irányába indokolt. (Lawrence, 2005c)

1. Anderson SM, Rudolph MC, McManaman JL, Neville MC.: Key stages in mammary gland development. Secretory activation in the mammary gland: it's not just about milk protein synthesis! Breast Cancer Res. 2007;9(1):204. http://breast-cancer-research.com/content/9/1/204 (2011.12.29.)
2. Akre J (editor).: Lactation. In: Infant feeding the physiological basis Bulletin of the World Health Organization, Supplement to Volume 67, 1989. pp19-40. http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1989/Vol67-Supp/bulletin_1989_67%28supp%29_2.pdf (2011.12.29.)
3. Brill H.: Approach to milk protein allergy in infants. Can Fam Physician. 2008 Sep;54(9):1258-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553152/?tool=pubmed (2011.12.29.)
4. Cox DB, Owens RA, Hartmann PE.: Blood and milk prolactin and the rate of milk synthesis in women. Exp Physiol. 1996 Nov;81(6):1007-20. http://ep.physoc.org/content/81/6/1007.full.pdf (2011.12.29.)
5. Cregan MD, Mitoulas LR, Hartmann PE.: Milk prolactin, feed volume and duration between feeds in women breastfeeding their full-term infants over a 24 h period. Exp Physiol. 2002 Mar;87(2):207-14. http://ep.physoc.org/content/87/2/207.full.pdf (2011.12.29.)
6. Daly SE, Owens RA, Hartmann PE.: The short-term synthesis and infant-regulated removal of milk in lactating women. Exp Physiol. 1993 Mar;78(2):209-20. http://ep.physoc.org/content/78/2/209.long (2011.12.29.)
7. Daly SE, Di Rosso A, Owens RA, Hartman PE.: Degree of breast emptying explains changes in the fat content, but not fatty acid composition, of human milk Exp Physiol. 1993 Nov;78(6):741-55. http://ep.physoc.org/content/78/6/741.full.pdf (2011.12.29.)
8. Daly SE, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE.: Frequency and degree of milk removal and the shortterm control of human milk synthesis. Exp Physiol. 1996 Sep;81(5):861-75. http://ep.physoc.org/content/81/5/861.full.pdf (2011.12.29.)
9. Heyman M: Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006;118(3):1279-86 http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/3/1279.pdf (2011.12.29.)
10. Hill DJ, Roy N, Heine RG, Hosking CS, Francis DE, Brown J, Speirs B, Sadowsky J, Carlin JB.: Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):e709-15. http://pediatrics.aappublications.org/content/116/5/e709.long (2011.12.29.)
11. Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE.: Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):e387-95. http://pediatrics.aappublications.org/content/117/3/e387.long (2011.12.29.)
12. Lawrence RA, Lawrence RM: Biochemistry of human milk. In: Breastfeeding – A Guide for the Medical Profession. 6th edition, Mosby (2005a) pp 105-170.
13. Lawrence RA, Lawrence RM: Management of the mother-infant nursing couple. In: Breastfeeding – A Guide for the Medical Profession. 6th edition, Mosby (2005b) pp 255-316.
14. Lawrence RA, Lawrence RM: Medical complications of the mother. In: Breastfeeding – A Guide for the Medical Profession. 6th edition, Mosby (2005c) pp 559-627.
15. Livingstone V.: Too much of a good thing. Maternal and infant hyperlactation syndromes. Can Fam Physician. 1996 Jan;42:89-99. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146202/pdf/canfamphys00071-0091.pdf (2011.12.29.)
16. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD.: Review article: lactose intolerance in clinical practice–myths and realities.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):93-103. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2007.03557.x/pdf (2011.12.29.)
17. Martorell A, Plaza AM, Boné J, Nevot S, García Ara MC, Echeverria L, Alonso E, Garde J, Vila B, Alvaro M, Tauler E, Hernando V, Fernández M.: Cow's milk protein allergy. A multi-centre study: clinical and epidemiological aspects. Allergol Immunopathol (Madr). 2006 Mar-Apr;34(2):46-53.
18. http://www.elsevier.es/en/revistas/allergologia-et-immunopathologia-105/cows-milk-protein-allergy-a-multi-centre-study-13086746-original-articles-2006 (2011.12.29.)
19. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK: Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):167-73. http://pmj.bmj.com/content/81/953/167.long (2011.12.29.)
20. Nolin JM.: The prolactin incorporation cycle of the milk secretory cell. An integral component of the prolactin response cycle. J Histochem Cytochem. 1979 Aug;27(8):1203-4. http://jhc.sagepub.com/content/27/8/1203.long (2011.12.29.)
21. Ostrom KM: A review of the hormone prolactin during lactation Prog Food Nutr Sci 1990;14(1):1-43
22. Smith LJ, Riordan J: Postpartum Care. In: Riordan J, Wambach K: Breastfeeding and Human Lactation.4th edition, Jones& Bartlett (2010) pp 253-290.
23. Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou CN, Smith EO: Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants J Pediatr 1998; 133(5):645-9. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2898%2970105-2/abstract (2011.12.29.)
24. Shulman RJ, Wong WW, Smith EO.: Influence of changes in lactase activity and small-intestinal mucosal growth on lactose digestion and absorption in preterm infants. Am J Clin Nutr. 2005 Feb;81(2):472-9. http://www.ajcn.org/content/81/2/472.long (2011.12.29.)
25. Swagerty DL Jr, Walling AD, Klein RM.: Lactose intolerance. Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1845-50. http://www.aafp.org/afp/2002/0501/p1845.html (2011.12.29.)
26. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C.: Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007 Oct;92(10):902-8. http://adc.bmj.com/content/92/10/902.long (2011.12.29.)
27. Veldhuizen-Staas VGA.: Overabundant milk supply: an alternative way to intervene by full drainage and block feeding International Breastfeeding Journal 2007, 2:11 http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/2/1/11 (2011.12.29.)
28. Vickers M.: Finish the First Breast First. Leaven, September-October 1995;69-71. http://www.llli.org/llleaderweb/lv/lvsepoct95p69a.html (2011.12.29.)
29. Wilde CJ, Addey CV, Boddy LM, Peaker M.: Autocrine regulation of milk secretion by a protein in milk. Biochem J. 1995 Jan 1;305 ( Pt 1):51-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1136428/pdf/biochemj00072-0059.pdf (2011.12.29.)
30. Woolridge MW, Fisher C.: Colic,„overfeeding”, and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management? Lancet.1988 Aug 13;2(8607):382-4. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2888%2992847-4/abstract (2011.12.29.)