Szoptatástámogatás és mentálhigiéné

Dr. Török Szabolcs

Az élet kezdete és az élet vége, a születés és a meghalás között párhuzamokat találhatunk. Napja­inkban mindkettő többnyire kórházi körülmények között történik, ugyanakkor egyre nyilvánvalóbb, hogy az esetlegesen szükséges orvosi, egészségügyi vonatkozású teendők, feladatok mellett meny­nyire jelentősek a „beteg” (vagy inkább nevezzük így: haldokló, idős, várandós, újszülött) egyéb, nem szorosan egészségügyi vonatkozású igényei. Az élet kezdetén és végén egyszerre vannak jelen az orvosi, egészségügyi szempontból fontosnak tartható teendők, és a nem szorosan véve ebbe a kategóriába sorolható, de szintén fontos szempontok.

A születés, az első életévek, külvilághoz való alkalmazkodás nem csak biológiai folyamat, hanem a személyiség születésének és fejlődésének is egy kitüntetetten fontos időszaka. Az újszülött, a fiatal csecsemő, a kisgyermek táplálása túlmutat annak biológiai folyamatain, a bevitt tápanyag összetéte­lének fontosságán, a táplálék biológiai, testi fejlődésre gyakorolt fizikai hatásain.

Az alábbi rövid témakifejtés során – a teljesség igénye nélkül – a szoptatásnak egy-egy aspektusát kívánom elemezni, kitérve nemcsak a gyermekek, de az édesanyák lelki egészségére is. Mindezek előtt azonban fontos a címben szereplő másik fogalom, a mentálhigiéné fogalmi tisztázása is.

A mentálhigiéné a lelki egészségvédelem tudománya és szervezett gyakorlata, mely mind az egyént, mind a közösséget érinti: a lelkileg egészséges személyiség kialakítására, valamint a társadalom egészséges működésmódjára irányuló erőfeszítések közös elnevezése (Tomcsányi, 2002). Legszű­kebb értelemben a különböző mentális problémák kifejlődésének megelőzését értjük rajta. Napi gyakorlata túlhaladja a terápiás, illetve személyiségfejlesztő eljárások illetékességi körét, mert része minden olyan humán tudományok által végzett tevékenység, program, módszer és törekvés, ame­lyek révén közvetve vagy közvetlenül csökkenhet a különböző lelki gyökerű (mentális) problémák kialakulása.

Elméletének középpontjában, a humán tudományok ismereteit integráló, holisztikus emberkép, valamint a megfelelően demokratizált struktúrájú közösségek és intézmények állnak (Török, 2010). A szoptatástámogatás, mint a későbbiekben látni fogjuk, nemcsak a testi, de a lelki egészség szemszögéből tekintve is primer prevenciós célokat szolgálhat, megteremtve ezzel a két, címben szereplő fogalom közötti kapcsolatot.

Az amerikai Egészségügyi Minisztérium (U.S. Department of Health & Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality) közelmúltban megjelent hivatalos jelentése alapján (Ip, 2007), mely során több mint 9000 olyan közlemény meta-analízisét végezték el, melyekben a szoptatás, illetve tápszeres táplálás hatásait vizsgálták, az alábbi, a témánk szempontjából releváns adatok emelhetők ki:

A szoptatott csecsemők körében jelentősen csökken a légzőszervi betegségek miatt szükségessé váló kórházi kezelés: 4 hónapig történő kizárólagos szoptatás esetén, 1 éves korig, a kórházi felvéte­lek száma 72%-kal csökken. A nem specifikus gyomor bélrendszeri gyulladások gyakorisága, és az ezek miatt szükségessé váló kórházi felvételek száma a szoptatott csecsemők körében szintén jelentős, 64%-os csökkenést mutat (Ip, 2007).

Csökken a középfülgyulladás gyakorisága is a szoptatás mellett: a 3 hónapig kizárólag szoptatotta­kat a kizárólag tápszerrel tápláltakkal összevetve, az otitisz media gyakorisága 50%-kal csökken. Ritkábban fordul elő továbbá: az asztma – a legalább 3 hónapig szoptatottaknál 72%-os csökkenés; az atópiás dermatitis – nagy kockázatú családokban a legalább 3 hónapig kizárólag szoptatottaknál 42%-os csökkenés; az elhízás – minden szoptatott hónappal 4%-os csökkenés; és a diabétesz – a II‑es típusú diabétesz a későbbi életkorokban a szoptatottaknál 39%-kal ritkább. A gyermekkori leu­kémia előfordulását is ritkábbnak találták a szoptatott gyermekek körében: az akut limfoid leukémia (ALL) incidenciája a legalább 6 hónapos korig szoptatottaknál 19%-kal, az akut mieloid leukémia (AML) incidenciája 15%-kal csökken (Ip, 2007). Megjegyzendő, hogy csak a fejlett országok köréből származó adatokat dolgozták fel ebben a vizsgálatban, tehát jó közelítéssel tarthatjuk irányadónak a fenti számokat hazánkra nézve is.

Az idézett, fenti, nagy elemszámú meta-analízis mellett számos közlemény adatait idézhetnénk arra vonatkozóan, hogy miként csökkenti a betegségek, és ennek megfelelően a szükségessé váló kórhá­zi kezelések számát az anyatejes táplálás. A lelki egészség szempontjából mindezek közül leginkább azt az aspektust emelhetjük ki, hogy ha a szoptatás révén csökkenthető a kora gyerekkori kórházi felvételek száma, akkor zavartalanabb lehet az anya-gyerek kapcsolat ebben az igen érzékeny élet­szakaszban. Ma már szerencsére egyre ritkább az anyja után vigasztalhatatlanul síró kisgyermekek látványa kórházi osztályokon, a szoptatott babák szülővel közösen történő elhelyezésének, és a lelki szempontokra nagyobb figyelmet fordító orvosi ellátásnak köszönhetően.

A csecsemő és gyermekkori betegségek (főként a súlyos, vagy krónikus betegségek) a szülőkre is terhet rónak, és bár az ennek kapcsán megélt potenciális krízisidőszakok éppúgy lehetnek megerősí­tő, új megküzdési módokat előhívó, a személyiséget érlelő hatásúak, mégis, túlzott tehertétel esetén, vagy krónikus stressz-forrássá válva, a lelki egyensúly megbillenéséhez is vezethetnek. Ez mind az egyén, mind a családi rendszerek szintjén értelmezhető. A kisgyermekes családi életciklusban ezek a járulékos krízisek házastársi krízishez, nem egyszer a házasságok felbomlásához is elvezethetnek súlyosabb, krónikus betegségek felléptekor.

A csecsemő, kisgyermek krónikus betegsége az anya lelki egészségét is befolyásolja, mely aztán visszahathat a gyermek egészségi állapotára is. Egy vizsgálatban azt találták, hogy ha a szülők úgy érezték, hogy semmit nem tudnak tenni kisgyerekük egészségének javulása érdekében, vagy ha a beteg kisgyerekről való gondoskodásról úgy érezték, hogy az meghaladja az erejüket, akkor a gyermekeknél szignifikánsan több visszaesés volt tapasztalható, és hosszabb kórházi kezelést igé­nyeltek. Ez a kapcsolat akkor is fönnállt, ha az egyéb változókat (a gyermek betegségének súlyossá­ga, gyógyszerelés, a gyermek kora stb.) kizárták (Chen, 2003). A szoptatás segíthet kivédeni ezt a hatást: egyrészt azáltal, hogy csökkenti a krónikus betegségek előfordulási gyakoriságát, másrészt hogy olyan hatékony megküzdési eszközt ad a krónikus beteg gyermek édesanyjának kezébe, ami lehetővé teszi, hogy a szülő aktív részt vállaljon a gyermek kezelésében, gyógyulásának folyamatá­ban, vagy állapotának szinten tartásában.

A csecsemőként vagy kisgyermekként elszenvedett szeparációs élmények az érzelmi élet alakulásá­ra, a személyiség fejlődésére is jelentős hatással lehetnek. Ilyen jellegű, hosszabb kórházi bennfek­vést kísérő, traumatikusnak megélt élmények felidézésével gyakran találkozhatunk önismereti vagy terápiás csoportokban, egyéni tanácsadási vagy terápiás helyzetekben, sok esetben a jelen életveze­tés hétköznapi nehézségeivel összefüggésben. (Elméleti háttérként utalhatunk itt Spitz (1946), Erickson (1963), Bowlby (1973), Riemann (1990) munkásságára, illetve megfigyeléseire.)

Számos vizsgálat és meta-analízis tanúsága szerint, összefüggés mutatható ki az anyatejes táplálás és a jobb iskolai eredmények, magasabb intelligencia, ke­vesebb tanulási nehézség között. Ezt erősítette meg a 2007-ben kiadott, a szoptatás hosszú távú hatásait elemző WHO közlemény is a témában (Horta, 2007). Mindezen eredmények heves szakmai és módszertani vitákat eredményeztek az elmúlt évtizedekben, me­lyek taglalása meghaladná jelen írásunk kereteit, így itt csak utalunk ezekre az eredményekre, illetve viták­ra. Az mindenesetre könnyen belátható, hogy a fenti tényezők is kölcsönhatásban állhatnak a gyermekek pszichés fejlődésével, a kortárs csoportba való beil­leszkedés sikerességével, és ezáltal rizikótényezőként szerepelhetnek másodlagos mentális és viselkedési zavarok kialakulásában.

A tekintélyes Journal of Pediatrics hasábjain jelent meg a közelmúltban Oddy és munkatársainak (Oddy, 2010) egy nagy elemszámú prospektív vizsgálatról szóló tanulmánya, melyben a gyermekek és serdülők lelki egészségének, illetve magatartásának a szoptatással való összefüggéseit vizsgálták, 14 év követési idő áttekintésével.

A vizsgálat célja az volt, hogy az egyéb (az eredményeket torzító, zavaró) faktorok kizárása mellett megállapítsák, hogy tulajdonítható-e a szoptatásnak más faktoroktól független, statisztikai módsze­rekkel kimutatható, önálló hatása a gyermekek és serdülők lelki egészségére. A Nyugat-Ausztráliá­ban végzett, 2900 várandós édesanyát bevonó vizsgálat során azt találták, hogy a rövidebb ideig tartó szoptatás (6 hónapnál rövidebb ideig tartó szoptatás, beleértve azokat is, akik egyáltalán nem kaptak anyatejet) önálló rizikófaktorként azonosítható a gyermekkori viselkedési problémák kiala­kulása szempontjából, szemben a hosszabb ideig tartó (6 hónapos kornál hosszabb ideig tartó) szoptatási gyakorlattal szemben.

A viselkedési zavarok megítélésére a széles körben használt CBCL kérdőív (Child Behaviour Checklist, Gyermekviselkedési Kérdőív; Achenbach, 1991; Gádoros, 1996) öt időpontban történő felvétele szolgált (2, 6, 8, 10 és 14 éves korban). Ismételten kiemelendő, hogy ebben a vizsgálatban külön figyelmet fordítottak arra, hogy az eredmények elemzésekor kiszűrjék a zavaró tényezők (confounder variables) potenciális torzító hatását, és így a szoptatás időtartamának, mint független változónak a hatását mérhessék. Ugyancsak a vizsgálat erősségeként említhető, hogy egy longitudi­nális, prospektív, kohorsz vizsgálatról van szó, amelyben egy nagy elemszámú (n=2900) csoport vett részt. Mindezek figyelembevételével a fentebb részletezett eredmények még figyelemre­méltóbbak.

Az Amerikai Gyermekgyógyász Társaság (American Academy of Pediatrics) lapjában, a Pediatrics-ban megjelent egyik friss közlemény (Strathearn, 2009) arról számol be, hogy a rossz anyai bánás­mód (különösen is az anyai elhanyagolás) és a szoptatás időtartama között direkt, más tényezőktől független összefüggést mutatható ki, a szoptatás védő faktorként azonosítható az anyai rossz bánás­mód és elhanyagolás vonatkozásában. Ez az összefüggés függetlennek mutatkozott az alábbi, ki­szűrt, az eredményeket potenciálisan befolyásoló faktoroktól: szociodemográfiai faktorok (anyai életkor, az anya iskolázottsága, életállapota, rasszhoz tartozása, foglalkoztatási státusz a családban); a terhesség kívánatos, vagy nem kívánatos volta; terhesség alatti szerhasználat; foglalkoztatási stá­tusz a szülés utáni időszakban; a csecsemő ellátásával kapcsolatos szülői attitűd paraméterei; szo­rongásos vagy depresszív tünetek jelenléte; a csecsemőre vonatkozó faktorok (nem, érettség, inten­zív osztályos ellátás, anya-gyerek szeparáció ténye és időtartama).

A vizsgálat több mint 7000 anya-gyerek páros prospektív megfigyelésével történt. A vizsgálatban rossz bánásmódon az elhanyagolást, illetve a fizikai vagy érzelmi abúzust értették, és azokat az eseteket minősítették így, ahol erre konkrét, hivatalos gyermekvédelmi intézkedés, illetve feljegyzés utalt.

Az anyai rossz bánásmód esélye fordított összefüggést mutatott a szoptatás időtartamával: a nem szoptatott csecsemők esélye 4,8-szor magasabb volt arra nézve, hogy rossz anyai bánásmódban részesülnek, mint azok körében, akiket legalább 4 hónapos korukig szoptattak. A potenciálisan zavaró környezeti tényezőkre való korrekciót követően azt az eredményt kapták, hogy a nem szoptatott csecsemők az anyai rossz bánásmód terén 2,6-szor magasabb kockázattal bírtak.

A szoptatás és a nem-anyai (apai, mostohaszülői, más rokontól, vagy más személytől elszenvedett) rossz bánásmód között azonban nem volt kimutatható összefüggés. Ez más szavakkal azt jelenti, hogy míg az anyai rossz bánásmód terén csökkenés mutatkozott a szoptatás mellett, ez a más sze­mélytől elszenvedett (nem-anyai) rossz bánásmódot nem befolyásolta. Mindezek alapján azzal a feltételezéssel élhetünk, hogy a szoptatás protektív szerepének kialakulásában a szoptatás révén létrejövő „másféle” anya-gyermek kapcsolatnak van szerepe, és ez független az egyéb környezeti tényezőktől (ezért is nem volt hatással az egyéb irányból elszenvedett rossz bánásmódokra, mivel azok vélhetően több környezeti tényezővel is összefüggést mutatnak).

A szoptatás során bekövetkező hormonális változásokra, azok stressz-csökkentő, nyugtató hatására, illetve a szoptatás révén is kialakuló és erősödő anyai kötődésre vonatkozóan utalunk jelen jegyze­tünk más fejezeteire, dr. Varga Katalin és Csóka Szilvia írásaira, ezeket a mechanizmusokat itt csak a teljesség kedvéért említjük meg. Inkább kiemelünk néhány olyan további aspektust, amely a – gyermekek lelki egészségének tárgyalása után – a szoptató anyák lelki egészségének elemzésére irányul. Az anyai posztpartum depresszió szempontjából kockázati tényezőként tartják számon a szoptatás korai abbahagyását, illetve a nem-szoptatás tényét (Ip, 2007; Kendall-Tackett, 2010). A kezeletlen anyai depresszió a csecsemő, kisgyermek lelki fejlődésére is hatással van. A depressziós anyák gyermekeinél gyakrabban fordultak elő olyan zavarok, mint az alacsony önértékelés, magatartás­zavarok, szerhasználat, mentális betegségek. A szoptatás során megvalósuló odafordulás és test­közelség képes csökkenteni a depresszió azon hatásait, amelyek ezeknek a rendellenességeknek a kialakulásához vezethetnek (Kendall-Tackett, 2010).

Egy közelmúltban végzett vizsgálat tanulsága szerint a szoptatás pozitív hatással van az anyai kom­petenciaérzés kialakulására (Tarkka, 2003). Későbbi vizsgálati eredmények pedig azt igazolták, hogy a szoptatás és a válaszkész gondoskodás a családi kapcsolatok egészére is pozitív hatással van (Epstein-Gilboa, 2010). A szoptatással megvalósuló gondoskodás, a csecsemő igényeire való oda­figyelés, más családtagokkal kapcsolatban is megjelenik, és a családi kommunikáció egészére is pozitívan hat. A szülők a szoptatott kisbabára, kisgyerekre való odafigyelés által a többi gyermek és egymás szükségleteit is hatékonyabban tudják fölismerni és kielégíteni (Epstein-Gilboa, 2010).

A lelki egészség mellett gazdasági megfontolásból is figyelemre méltó az a megfigyelés, hogy a szoptató anyák kevesebbet hiányoznak munkahelyükről, a munkával való megelégedettségükre és munkahelyi produktivitásukra pedig pozitív hatással van az, hogy gyermeküket szoptatják / szoptat­hatják (Lawrence, 2011).

Az egészséges életkezdet a jelenlegi hazai népegészségügyi programoknak hangsúlyos pontja. Az anyatejes táplálás számos pozitív biológiai hatása az anya és gyermek egészségére népegészségügyi szempontból is jelentős. Ugyanakkor a szoptatásnak nemcsak biológiai értelemben van primer prevenciós, egészségmegőrző hatása, de feltehetően ugyanilyen jelentős hatással bír a lelki egész­ség, a szellemi fejlődés vonatkozásában is. E paraméterek vélhetően a biológiai egészséghez hason­ló fontossággal bírnak a gyermekeket nevelő családok számára, ezért fontos lenne mind szélesebb körű megismerésük, tudományos igényű vizsgálatuk.

1. Achenbach TM. (1991): Manual for the Child Behavior Checklist / 4-18 profile. University of Vermont Department of Psychiatry, Bd: Burlington, VT.
2. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books.
3. Chen E, Bloomberg GR, Fisher EB, Strunk EC (2003): Predictors of repeat hospitalizations in children with asthma: The role of psychosocial and socioenvironmental factors. Health Psychology. 22:12-18.
4. Epstein-Gilboa K (2009): Interaction and Relationships in Breastfeeding Families. Hale Publishing.
5. Erikson, EH (1963). Childhood and Society, Norton, New York.
6. Gádoros J. (1996): Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psychiatria Hungarica. 11(2):147-166.
7. Horta BL, Bahl R, Martines J, Victora C (2007): Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. Geneva: World Health Organization. URL: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241595230/en/index.html (2011.11.13.)
8. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. (2007): Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. URL: http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdf (2011.11.13.)
9. Kendall-Tackett K (2010): Depression in New Mothers. 2nd edition. Routledge.
10. Lawrence RA, Lawrence RM (2011): Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. Elsevier.
11. Oddy WH, Kendall GE, Li J, Jacoby P, Robinson M, de Klerk NH, Silburn SR, Zubrick SR, Landau LI, Stanley FJ (2010): The long-term effects of breastfeeding on child and adolescent mental health: a pregnancy cohort study followed for 14 years. Journal of Pediatrics. 156(4):568-74.
12. Riemann F (1990). Grundformen der Angst. München: Ernst-Reinhardt-Verlag.
13. Strathearn L, Mamun A, Najman JM, O'Callaghan MJ (2009): Does Breastfeeding Protect Against Substantiated Child Abuse and Neglect? A 15-Year Cohort Study. Pediatrics 123:483.
14. Spitz RA, Wolf KM, (1946): Anaclitic Depression - An Inquiry Into the Genesis of Psychiatric Conditions in Early Childhood. Psychoanalytic Study of the Child. 2:313-342.
15. Tarkka M (2003): Predictors of maternal competence by first-time mothers when the child is 8 months old. Journal of Advanced Nursing. 41(3):233–240.
16. Tomcsányi T (2002): Mentálhigiénés képzés a Semmelweis Egyetemen. Budapest. Animula. p. 22.
17. Török Sz, Tomcsányi T, Calin M (2010): Mentálhigiénés és szervezetfejlesztő szakirányú továbbképzési szak programja. Semmelweis Egyetem Mentálhigiéné Intézet, 2010. URL: http://www.mental.usn.hu/mellekletek/mh_10_12_prog.pdf (2011.11.13.)