Nőgyógyászati betegek műtét előtti kivizsgálása és műtéti előkészítése a háziorvos szemszögéből
Hupuczi Petronella dr.
SOTE I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest
A műtétek optimális kimenetele szempontjából igen fontos a betegek műtét előtti kivizsgálása. Ennek célja a műtétet igénylő nőgyógyászati alapbetegség aneszteziológiai szempontból való felmérése, valamint a társbetegségek és ezek következtében kialakult működészavarok feltárása. A preoperatív kivizsgálást és előkészítést aneszteziológus orvos végzi. A következőkben tárgyalt szempontokat figyelembe véve a házi orvos nagy segítséget nyújthat az aneszteziológus számára. Egyrészről a családi orvos által is elrendelhető vizsgálatok leleteit 8-10 napon belül elfogadjuk, valamint a jól kezelt és gondozott krónikus betegségek esetén a kórházi előkészítés jelentősen lerövidíthető.
A betegek preoperatív kivizsgálása elengedhetetlen a műtéti teherbíró-képesség megítélése és a műtétre való előkészítés szempontjából. A preoperatív betegvizsgálat az érzéstelenítést végző orvos feladata és ennek időpontját úgy kell megválasztani, hogy elegendő idő maradjon a szükséges diagnosztikus vizsgálatok elvégzéséhez valamint a terápiás beavatkozásokhoz.
Preaneszteziás vizsgálatok feladata
•	beteg megismerése, anamnézis felvétel, 
•	a folyamatosan szedett gyógyszeres terápia értékelése, 
•	a szükséges speciális vizsgálatok elrendelése, 
•	terápiás módosítások elvégzése, 
•	speciális szakterületekkel való konzultáció, 
•	a beteg pszichés felkészítése a műtétre, 
•	premedikáció elrendelése, 
•	a beteg részletes felvilágosítása és az érzéstelenítésbe való írásos beleegyezése, 
A 1. táblázatban található vizsgálatokat végezzük el mindig az adott betegre vonatkoztatva.
Aneszteziológiai ambulancia
A műtétek növekvő száma, az "egynapos sebészet" terjedése, valamint gazdasági szempontok tették szükségessé megszervezését. Célja a felesleges kórházi tartózkodás csökkentése, a szükséges vizsgálatok időben való elvégzése. Segítségével a műtét előtti kivizsgálás 90%-ban ambulanter történik, ezáltal a kórházi ápolási napok száma lecsökken. Az ambulans aneszteziológiai vizsgálat időpontja a tervezett felvétel előtt egy héttel ideális. Kivizsgálás után a leletek birtokában elvégezhetők a terápiás módosítások (hipertónia beállítása, diabeteses terápia átállítása, Syncumarról Heparinra való átállás), az anesztézia módjának megválasztása, valamint a műtét optimális idejének kijelölése.
Premedikáció
Az aneszteziológiai ambulancián kerül elrendelése, amellyel célunk, hogy a beteg szorongását, félelmét csökkentsük (2. táblázat), amnézia létrehozása, s gondoskodjunk a tartósan szedett gyógyszerek bevételéről.
Műtéti kockázatot befolyásoló betegségek
A műtéti kivizsgálás során a nőgyógyászati betegség mellett számos kísérő betegségre derülhet fény, amelyek további kivizsgálást és kezelést igényelnek. A következőkben a leggyakrabban előforduló társbetegségeket tárgyaljuk, amelyeket a műtéti kockázat felmérésekor figyelembe kell venni.
Szív és érrendszeri megbetegedések
A szív és érrendszeri megbetegedések valamennyi formája és típusa a rizikó megítélése szempontjából fokozott figyelmet érdemel.
A legmagasabb rizikót jelentő betegségek:
1. Koszorúér-megbetegedések
Koszorúér elégtelenségben szenvedő betegeknél igen magas a műtéti kockázat, s nem ritka a perioperatív miokardiális infarktus kialakulása sem. Ennek a szövődménynek a kialakulási valószínűsége 0,1-0,4% között van azokban az esetekben, amikor a beteg azt megelőzően ebben a vonatkozásban panaszmentes volt. Amennyiben műtétet végeznek azoknál a betegeknél, akiknek az elmúlt 3 hónapban szívinfarktus zajlott le, úgy perioperatív miokardialis infarktus kialakulásának valószínűsége 25-30%-ra emelkedik. Ezért, ha a beteg anamnézisében 6 hónapon belül szívinfarktus zajlott le, úgy elektív műtét végzése kontraindikált. Koronária betegség esetén kardiológiai konzílium, terheléses EKG, echokardiográfia indokolt és a beállított terápiát a műtét alatt is folytatni kell (nitrátok, Nifedipin).
2. Szívbillentyű megbetegedések
A perioperatív szakban dekompenzáció alakulhat ki.
3. Szívritmuszavarok
Főként a krónikus kamrai ritmuszavarok, paroxysmalis supraventricularis tachycardia és a pitvarfibrilláció érdemel említést. Ezekben az esetekben is kardiológiai konzílium indokolt és a beállított antiarritmiás kezelés folytatandó. Súlyosabb ingerképzési és ingerület vezetési zavarokban ideiglenes vagy állandó pacemaker beültetésére is sor kerülhet.
4. Hipertónia
Nőgyógyászati beteganyagunkban leggyakrabban előforduló társbetegség. A tervezett műtét előtt tisztázni kell a hipertónia okát és a beállított antihipertenzív kezelést a műtét napján is folytatni kell (kivéve diuretikumok).
Tüdőbetegségek
Légzőrendszeri megbetegedések esetén számolnunk kell azzal, hogy azontúl, hogy a tüdő vitális funkciókat lát el, részt vesz az inhalációs anaesztetikumok felvételében és leadásában. Tüdőbetegségek esetén nehezíti a helyzetet, hogy a hasi műtétek után megváltozik a légzési funkció és ennek rendeződése 72 óra múlva várható. Posztoperatív légzőrendszeri problémákkal az esetek 5-6%-ban számolhatunk azokban az esetekben is, amikor a műtét előtt nem találtunk légzőszervi funkciózavart.
1. Dohányzás
A nők körében is egyre nagyobb arányban találkozunk ezzel a problémával, amelynek következtében krónikus bronchitis, bő légúti váladéktermelődés, annak kiürítési zavarai okoznak nehézséget. A műtét előtti 1-2 napos felfüggesztésnek nincs jelentős hatása, legalább 1 hónapos absztinenciára lenne szükség.
2. Ashtma bornchiale</P< I>> 
Anaesztheziológiai szempontból az egyik legsúlyosabb állapot, az egyik legnagyobb rizikót jelenti. Műtét előtti kivizsgálás során légzésfunkciós vizsgálat és artériás vérgázanalízis szükséges, valamint az asthma ellenes kezelés folytatása.
Akut felsőlégúti megbetegedések magas kockázatot jelentenek, ezért ilyenkor csak vitális indikációval végezhető műtét.
Diabetes mellitus
Anyagcsere betegségek közül a legtöbb figyelmet érdemli, mivel a magasabb vércukor értékek mellett a diabeteses eredetű szervkárosodásokkal is számolnunk kell (renopathia, retinopathia, vascularis elváltozások, sebgyógyulási zavarok). A diétával is fenntartható diabetes gyakori vércukor ellenőrzésen kívül nem igényel speciális beállítást. Orális antidiabetikum adagolást célszerű inzulinra átállítani, a hosszú hatású inzulinkészítményekről a jobban kormányozható rövid hatású inzulinra való átállás javasolt.
Mindezeket a tervezett műtét előtt legalább 12 órával el kell végezni. A perioperatív időszakban szoros laboratóriumi kontroll szükséges (vércukor, vizelet, vérgáz analízis). Diabeteses betegeknél szisztémás antibiotikus profilaxis alkalmazása a posztoperatív sebfertőzés megelőzése érdekében indokolt.
Májbetegségek
Speciális aneszteziológiai problémát jelentenek, amelyekre részletesen nem térünk ki, alapos előkészítést és megfontolást igényel a műtét időpontjának megválasztása. Alkoholos hepatitis esetén 6-12 hetes teljes karencia szükséges (GGT, icterus rendeződése).
Obesitas
Elhízásról beszélünk, ha a testtömeg a Broca-indexnél 30%-kal több. Kifejezett adipositas esetén egyéb szervek funkciózavarával is számolnunk kell (hipertónia, érrendszeri elváltozások, diabetes mellitus, fokozott thrombosis készség, metabolikus zavarok). Ezekben az esetekben részletes kivizsgálás, a fényre derült kóros állapotok rendezése és gondos thrombosis profilaxisra van szükség.
Hyperthyreosis
Ez az endokrin megbetegedés jelentősen emeli a műtéti kockázatot a társult szív és érrendszeri működés fokozódás, a fokozott energia és fehérje igény miatt. A meglévő struma, a pajzsmirigy megnövekedése intubációs nehézséget jelenthet. Műtét alatt jelentkezhet thyreotoxikus krízis, amely többszervi elégtelensége miatt életveszélyes állapot. Ezzel a problémával elsősorban a fel nem ismert, illetve a nem kezelt hyperthyrosis esetén kell számolni.
Hypothyreosis
Csökkent szervi működés zavar, mellyel gyakrabban pajzsmirigy műtétek után kell számolnunk. Az anyagcsere lelassul, így az alkalmazott gyógyszerek, anaesthetikumok metabolizmusa elhúzódik. Ilyenkor az alkalmazott hormonpótlást (L-Thyroxin a műtét napján is folytatni kell).
Thromboprofilaxis
Nőgyógyászati műtétek után a thromboemboliás szövődményekkel nagyobb arányban kell számolnunk. Előfordulása a 3. táblázatban leírt esetekben a leggyakoribb.
Minden nőgyógyászati műtét esetén tekintet nélkül a beteg életkorára, testsúlyára, társbetegségekre a perioperatív időszakban rugalmas pólya alkalmazása javasolt. Ehhez társul már a műtét másnapján megkezdett gyógytorna és a korai mobilizáció. Fokozott thrombosis hajlam esetén Heparin kezelés alkalmazása indokolt. Napjainkban előtérbe kerültek az alacsony molekulasúlyú Heparint készítmények alkalmazása. Előnyük az előre dozírozott kiszerelés és nem igényel szoros laboratóriumi kontrollt. Ezt a műtét előtt elkezdve legalább 7 napig folytatni kell, de indokolt esetben gyakran a hazabocsátást követően a beteg otthonában is folytatja.
Megbeszélés
A teljesség igénye nélkül a leggyakoribb és legjelentősebb problémák megtárgyalására került sor a fentiekben. A speciális aneszteziológiai feladatot jelentő betegségekre (endokrin funkciózavarok, idegrendszeri betegségek, veseelégtelenség) nem tértünk ki. Reméljük e rövid összefoglalással a házi orvos betekintést nyert a anaeszteziológus munkájába és a fenti útmutatók segítségével segíti munkánkat és ezáltal lerövidíti a beteg hospitalizációját.
Irodalom 1. Ahnefeld F. W, Klian J.: Aneszteziológia, Springer, Budapest, 1993. - 2. Pénzes I., Lencz L.: Aneszteziológia és intenzív terápia, Semmelweis Kiadó, Budapest, 1995. - 3. Detsky A. S., Abrams H. B., McLaughli J. R és mtsai.: Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J. Gen. Inter. Med. 1, 212, 1986.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:358-360 (1996)