A menopausa modern szemlélete és kezelése, az oestrogen-progestogen substitutio szerepe a változás korában
Magyar Zoltán dr.
SOTE I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest
A szerző összefoglalja azokat az előnyöket és vélhető kockázati tényezőket, amelyek a változókor panaszainak hormonpótló kezelése során jelentkeznek. A változás korának minden akut, intermedier és krónikus tünetét lényegében az oestrogen hiánya okozza. Ennek megfelelően, a panaszokat a legjobban a hiányzó oestrogen pótlása szűnteti meg. A hormonpótló kezelés lényegi részét tehát az oestrogen komponens képezi. A progestogeneknek a HRT-ben elsősorban védekező szerep jut. A progestogenek is hozzájárulnak bizonyos tünetek mérsékléséhez, mégis használatukat elsősorban az oestrogenek káros mellékhatásai ellen való védekezés indokolja. Ez nem más, mint az oestrogenek endometrium carcinomát okozó hatásának kivédése.
A nők életének fiziológiás változásokon alapuló és gondozást igénylő szakasza a perimenopausa. Az élettani átalakulások egészségügyi körültekintést tesznek szükségessé, hiszen a változókorú nők életük több, mint egy harmadát a változás kora után élik. Néhány éve még sok gondot jelentett az ilyenkor jelentkező panaszok oki kezelése. Csak az utóbbi időben vált hazánkban is elérhetővé a természetes oestrogen-progestogen gyógyszereken alapuló hormonsubstitutiós terápia.
Az utolsó menstruációs vérzés, amelyet hat hónapig nem követ újabb, jelenti a klimaktérium kezdetét. Az utolsó vérzést megelőző időszak a praemenopausa, az ezt követő pedig a postmenopausa ideje. A fogamzóképes kort a széniummal összekötő időszak tünetei az oestrogenhiány tüneteivel magyarázhatók, és egyes esetekben tíz évig is tarthatnak.
Növekszik a nők várható átlagos élettartama, így az oestrogenhiányban eltöltött évek száma is emelkedik. Korunkban az életminőség kérdése is felértékelődött, és ezzel a hormonsubstitutiós terápia indikációs területe is kiszélesedett. Adagolhatunk hormont a bármely okból kétoldali petefészek eltávolításon átesett betegeknek (1), a 45 éves kor előtt (korai) menopausába jutottaknak, valamint azon nőknek, akiken az oestrogenhiány tünetei egyéb betegségre predisponálnak, vagy maguk a tünetek fokozódnak az elviselhetetlenségig.
Tekintsük át, hogy milyen élettani változások mennek végbe a női szervezetben a klimaktérium jelentkezésekor (2).
Csökken a follikuláris funkció, a follikuláris fázis ideje rövidül, kevesebb lesz a keringő aktív tüszőhormon, az oestradiol mennyisége is. Ez a hypothalamo-hypophysis rendszerben a negatív visszacsatolás révén emelkedő gonadotrop hormon-szintézist vált ki. Az ovarium-funkció elvész, anovulatoricus ciklusok alakulnak ki, amelyek a rendszertelenül jelentkező, majdan ki-kimaradó vérzéseket magyarázzák. A vérzészavarokon kívül az oestrogenhiány vegetatív tünetek, pszichés zavarok, (3-4) csont- (5-6) és zsíranyagcsere (7-8) zavar, valamint a hüvelyben és a vizeletelvezető rendszerben hámatrophia képében nyilvánulhat meg. A vegetatív tünetek a jól ismert hőhullámok, éjszakai izzadás, kipirulás, szívdobogásérzés formájában jelentkeznek. A tünetek súlyosbodnak az oestrogenhiánnyal, változik frekvenciájuk, intenzitásuk. Eltarthatnak több hónapig vagy akár évekig is. A pszichés zavarok emocionális labilitást, idegességet, irritabilitást, depressziót jelentenek. Az oestrogenhiány lokálisan az urogenitális rendszerben hámatrophia képében mutatkozik. Hüvelyi megnyilvánulása a házasélet közben jelentkező fájdalom, hüvelyszárazság, viszketés, égő érzés, visszatérő fertőzések és vérzés. Ennek magyarázata az oestrogen hiányában kipusztuló Döderlein-flóra ellenében elszaporodó szaprofita baktériumok által okozott bakteriális hüvelyfertőzés.
Az alsó vizeletvezető rendszer hámatrophiája vizelettartási nehézséget, valamint visszatérő cystitist okozhat.
Az oestrogenek cardiovascularis rendszerre való védőhatását azon egyszerű megfigyelés tette egyértelművé, hogy a fogamzóképes korban lévő nők szívinfarktusának kialakulási veszélye csak töredéke a menopausában lévő nők, illetve hasonló korú férfiak coronariabetegség-kockázatának. Ennek magyarázatául az oestrogenek bizonyos cardiovascularis rizikófaktorok, elsősorban a hypercholesterinaemiával és csökkent HDL-cholesterin szinttel jellemezhető kedvezőtlen lipid profil módosításával fejtik ki cardioprotectív hatásukat. A vérben keringő oestrogenek növelik a HDL- és csökkentik az LDL-cholesterin szintet. A lipoproteinek HDL csoportja védőfaktorként szerepel az erek falában lerakódó atherosclerotikus plakkokkal szemben is.
Védőfaktorként szerepel az oestrogen a csontritkulás kialakulásával szemben is. Az osteoporosis olyan betegség, amely során a csonttömeg csökken, a csontstruktúra morfológiai változása áll be, miközben a csontok biokémiai összetétele (szerves és szervetlen anyag tartalma) nem változik. Ez a megfigyelés Christiansen nevéhez főződik. Az emberek 35. életévéig - legyenek nők, illetve férfiak - egyaránt csontépítés és csonttömeg-növekedés folyik. Ez a felépült csonttömeg megmarad a negyvenes évek közepéig, majd fokozatos leépülés kezdődik. Ez a csontleépülés mindkét nemre vonatkozik. A menopausába érve a csontvesztés a nőkön exponenciálisan fokozódik. Így a nők a csontritkulás tekintetében 6: 1 arányban érintettek a férfiakkal szemben. A perimenopausális osteoporosis a csontok trabecularis állományát érinti, üteme gyors, az elváltozások inkább a csigolyák területén figyelhetők meg. A gondozás és a megfelelően tervezett prevenciós programok ezen gyorsütemű csontvesztés megelőzését szolgálják.
A csonttömeg-vesztés megelőzésénak módszerei
•	Ca-dús diéta egész életen át. 
•	Mozgásterápia. 
•	Cigaretta és alkoholtilalom. 
•	Csontritkulást okozó gyógyszerek körültekintő alkalmazása. 
•	A menopausa hormonterápiája. 
•	Ca-metabolizmus betegségeinek felismerése, kezelése. 
Az oestrogen-progestogen substitutio alkalmazási lehetőségei
A hormonsubstitutiós terápia korszakváltását a természetes hormonkészítmények elérhetősége tette lehetővé a szintetikusan előállított gyógyszerekkel szemben. A természetes oestrogenek lebontása a szervezetet kevésbé terheli. A mellékhatások is jelentéktelenebbek. Alkalmazási lehetőségeink a bevitel módjai szerint csoportosíthatók: orális, injekciós, lokális, transdermális és implantációs készítmények.
A hatóanyag alkalmazási ideje szerint lehetnek ciklusos és folyamatos adagolású (9) hormonpótló készítmények. A hatóanyag összetétele szerint viszont csak oestrogent, csak gestogent, illetve kombinált készítményeket ismerünk. Magyarországon jelenleg Trisequens (ill. Trisequens forte) néven kombinált, ciklikus készítmény kapható. Az Esterofem tabletta és az Estraderm TTS 50 bőrtapasz pedig csak oestrogént tartalmaz. Gestogen készítmények a jól ismert Norcolut, az Orgametril, a Provera 5-10 mg-os és a Duphaston tabletták formájában elérhetőek. Ezen készítmények kombinációjával igen jó tapasztalataink vannak.
Az esetleges mellékhatások közül a következőket sorolnánk fel: folyadék-retentio, mellfeszülés, hányinger, fejfájás és erős megvonásos vérzés. Ezen tünetek elbírálása szakorvosi feladat.
Külön kiemelést érdemel a hormonpótló terápia kockázati tényezőinek átértékelése. A hazai köztudatban mind a mai napig erősen él az a hiedelem, hogy a hormonkezelés rákkeltő. Ez abból a régi megfigyelésből adódhat, hogy a tartós, kiegyensúlyozatlan oestrogénhatás alatt álló endometrium rosszindulatúan transzformálódhat. Ezen elváltozást csak úgy kerülhetjük el, ha az oestrogen mellé gestogent, (sárgatesthormont) is adagolunk a felépült méhnyálkahártya leválasztására. A levált nyálkahártya megvonásos vérzés kíséretében távozik, ezzel mintegy biztosítva a rosszindulatú átalakulás elleni védelmet. Az emlőcarcinoma (10) kialakulásának kérdése nem ennyire tisztázott. Itt is az oestrogent, mint proliferatív hormont tartjuk számon. Nagy anyagon vizsgálva leszögezhető, hogy a hormonsubstitutiós terápiában részesülő nők emlőcarcinomájának gyakorisága nem nagyobb, mint a hasonló korú, nem substituált betegeké. Ennek ellenére indokolt a betegeket tájékoztatni, hogy az oestrogen terápia egyéb előnyei messze ellensúlyozzák a mellrák teoretikus emelkedésének kockázatát. Egyes szerzők ajánlása szerint az uterussal nem rendelkező substituált betegek is háromhavonta progestogen oppositiót kapnak az emlőben lévő esetleges proliferatio kiegyensúlyozására.
A hormonsubstitutiós terápia kontraindikációi
Ezen a helyen az abszolút és relatív kontraindikációkat élesen meg kell különböztetni.
Abszolút ellenjavallatot jelent az aktív endometrium- vagy emlőcarcinoma, a terhesség, a nem diagnosztizált szövettani hátterű méhvérzés, és a súlyos, aktív májbetegség.
Relatív kontraindikációt jelent, tehát az adagolás kellő megfontoltsággal mérlegelendő thromboemboliás anamnaesis, epekövesség, myoma, diabetes mellitus, hipertónia, valamint a bizonyítottan jóindulatú emlőelváltozás esetében.
Az ilyen problémás esetek elbírálására és a hormonsubstitutiós terápia körültekintő alkalmazására alakultak ki egyre több helyen a Menopausa Szakambulanciák, (11) ahol a betegek megfelelő kivizsgálás és nyomon követés mellett részesülnek a terápiában. A beérkező betegeken mindenre kiterjedő anamnesztikus adatok felvétele után nőgyógyászati vizsgálatot végzünk, amely bimanuális és kolposzkópos vizsgálatból, onkocytologiai mintavételből és az emlők palpatiójából áll. Szükség esetén belgyógyászati konzílium dönt a terápia alkalmazhatóságáról. A mozgásszervi panaszokkal érkező betegeknél indokolt a reumatológiai és mozgásszervi státusz rögzítése is. Műszeres vizsgálatok közül UH-vizsgálat az endometrium vastagságának pontos mérése, valamint az alap mammographia az emlő aktuális állapotának megítélése szempontjából elengedhetetlen. A osteoporosis szűrővizsgálat gyanánt elvégzett csontsűrűségmérés - a Magyarországon csak kevés helyen hozzáférhető kettős Röntgen-foton abszorpcimetriás eljárás miatt - egyelőre csak a betegek szűkebb körében végezhető el. A laboratóriumi vizsgálatok kiterjednek a 24 órás gyűjtött vizeletből való Ca-szint meghatározására, a hormonszintek mérésére (FSH, LH, oestradiol, korai menopausában a prolactin), valamint a májfunkciós és zsíranyagcsere vizsgálatokra. A laboratóriumi vizsgálatok kontrollja félévente, az UH, a nőgyógyászati és rákszűrő, valamint a mammographiás vizsgálat ismétlésére évente kerül sor. Azon rendellenesen vérző, peri- és postmenopausás nőknél, akiknél a hormonpótló terápiát mérlegeljük, a terápia bevezetése előtt endometrium szövettani mintavétel szükséges, de az olyan betegeknél, akik kombinált oestrogen és gestogen kezelést kapnak, csak a nem regulárisan jelentkező vérzés esetén indokolt a frakcionált abrasio.
A menopausa időszaka kitűnő lehetőséget ad az orvosnak arra, hogy betegét a megelőző gondoskodás irányába terelje, amely magában foglalja az életmódváltozást és a betegségszűrést is. A legtöbb postmenopausás korú nőnél szóba jön az olyan hormonpótló terápia, amely kedvező hatású a cholesterin szintre és más cardiovascularis rizikófaktorokra, véd az osteoporosis, az urogenitalis atrophia és a vegetatív tünetek ellen.
Irodalomjegyzék: 1. Siddle N.C., Sarrel P., Whitehead M.I.: The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil. Steril. 47, 94-100, 1987. - 2. Whitehead M.I., Godfree V.: Hormone Re-placement Therapy, Your Questions Answered. Churchill Livingstone,1992. - 3. Dennerstein L.: Psychiatric aspects of the climacteric. In: studd JWW, Whitehead MI (eds): The Menopause (pp. 43-54), Blackwell Scientific, Oxford, 1988. - 4. Montgomery J.C., Appleby L., Brincat M. és mtsai.: Effects of oestrogen and testosterone implants on psychological disorders of the climacteric. Lancet 1, 297-299, 1987. - 5. Hillard T.C., Whitcroft S., Ellerington M.C., Whitehead M.I.: The long-term risk and benefits of hormone replacement therapy. J Clin Pharm and Therapeutics 16, 231-245, 1991. - 6. Ettinger B., Genant H.K., Cann C.E.: Long term oestrogen replacement therapy prevents bone loss an d fractures. Ann. Intern. Med. 102, 319-324, 1985. - 7. Kannel W.B., Hjortland M.C., McNamara P.M., Gordon T.: Menopause and risk of cardiovascular disease: the Framingham study. Ann. Intern. Med. 85, 447-452, 1976. - 8. Goldman L., Tosteson A.N.: Uncertainty about postmenopausal oestrogen. N. Engl. J. Med. 325, 11, 800-802, 1991. - 9. Read C., Sturdee D.: Managing the Menopause II, a practical guide to HRT. Novo Nordisk Pharmaceuticals Ltd, 1993. - 10. Isaacs C.J., Swain S.M.: Hormone replacement therapy in women with a history of breast carcinoma. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 81 (Feb), 179-195, 1994. - 11. Tóth K.S., Magyar Z., Papp Z.: Menopausa szakambulanciák szervezése és működése. Orvosi Hetilap (5), 243-249, 1996.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:289-290 (1996)