Szemléletváltozás az emlôdaganatok kezelésében
Rahóty Pál dr.
Országos Onkológiai Intézet, Sebészeti Osztály, Budapest
Az emlôdaganatok kezelésében a kiterjesztett műtétek aránya fokozatosan visszaszorult, a daganatot hordozó emlôszektor eltávolítása és a stádium-besoroláshoz szükséges nyirokcsomó blockdissectio végzése a ma elfogadott műtéti típus. A szövettani lelet és a hormonreceptor értékének birtokában végzett kiegészítô (adjuváns) chemo- és radioterápia, vagy pedig chemo-, radio- és hormontherapia a betegek számára a gyógyulást biztosítják. Elôrehaladott esetekben a kombinált kezeléssel tartós remissziót, kielégítô életminôséget érhetünk el. 
Az emlôrák sebészi kezelésére vonatkozó elsô írásos feljegyzések a Kr.e. 1550.-1600. körüli idôkbôl származó Edwin-Smith papirusokon találhatóak. Az ismeretlen szerzô emlôrákos elváltozás cauterisatióját írja le. 
Az orvostudomány történetét áttekintve évszázadokon át csak palliatív kezelési lehetôségre utaló töredékeket találunk. A sebészi asepsis és technika fejlôdése, az általános érzéstelenítés felfedezése lehetôvé tette a daganat miatt végzett electív műtétek kiterjesztését. 1894-ben William S. Halsted leírta a róla elnevezett radicalis mastectomia műtéti technikáját. Beavatkozása az általa elképzelt daganatos terjedés és kiújulás elméletén alapult. A sebészi beavatkozás kiterjesztésével vélte megoldhatónak az emlôrák kezelését. 
Az emlô mirigyállománya, a környezô szervek - a nagy és kis mellizom -, és az axilláris nyirokcsomók és nyirokutak eltávolítása a lehetséges tumor terjedés megakadályozását szolgálta. Késôi túlélési eredményei nem bizonyultak eredményesebbnek, mint a technikailag kevésbé kiterjesztett beavatkozások. 
Figyelmen kívül hagyta a kis tumorok esetén is jelentkezô haematogen terjedését, és az emlôrák kórlefolyását befolyásoló tényezôk - életkor, hormonalis status, szövettani típus stb. - sorát. 
Angliában, majd Franciaországban 1924-tôl fokozatosan egyre több centrumban végeztek emlôrák miatt részleges emlôresectiót, majd a műtét után külsô besugárzást vagy brachyterapiát. 
Patey 1947-ben dolgozta ki, és 1948-ban közölte a róla elnevezett módosított radicalis mastectomia műtétet, amely a nagy mellizom megtartásában különbözik a Halsted műtéttôl: mind az interpectoralis, mind axillaris nyirokcsomók eltávolításra kerülnek. A sebészi próbálkozások egyik véglete az ultraradicalis mastectomia kidolgozása volt, amely a Halsted műtétet a parasternalis nyirokcsomók blockdissectiójával kötötte össze. 
1963-ban Hugh Auchinchloss amerikai sebész (USA Columbia Egyetem New York) a mastectomiat preferalja a radicalis mastectomia helyett axillaris nyirokcsomó blockdissectio nélkül. 
A sebészi technika változtatásaival egyidôben jelentkezett az az igény, hogy a daganatos betegségek, így az emlôrákos betegek egységes megítéléséhez nemzetközileg elfogadott stádium-besorolást dolgozzanak ki. Az Európában elfogadott Steinthal-, illetve Janischewsky-féle besorolást továbbfejlesztve 1954-ben Denoix egységes besorolást javasolt. Az amerikai kontinensen elfogadott, Columbia egyetem által kidolgozott, majd az Amerikai Egyesült Rákbizottság által továbbfejlesztett stádium-besorolás és a UICC által kidolgozott stádium-besorolás egyeztetése alapján ma az egységes TNM rendszert használjuk. 
Incidencia és rizikótényezôk
Az emlôrák a nôk leggyakoribb rosszindulatú daganata. Hazánkban évente 4100 körüli új megbetegedésre lehet számítani, morbiditási incidenciája 74,8/100000 nôi lakosra. Az emlôrák miatti halálozás az elmúlt 20 évben növekvô tendenciát mutat, így gyógykezelése fokozott figyelmet érdemel. Az emlôrák kialakulásának lehetôsége az életkor elôrehaladásával növekszik, az ötödik, illetve hetedik deceniumban kiugrás tapasztalható az észlelt esetek számában (1. sz. táblázat). 
Az emlôrák kialakulásának veszélye nagyobb, ha a családban az anyai ág nôtagjainál gyakrabban fordult elô emlôrák. Emlôrákra hajlamosító tényezôk az elôrehaladott életkor és a családi halmozódás mellett, ha az anemnaesisben malignus tumor szerepel az ellenoldali emlôben, a hormonalis cyklust elemezve a korai menarche (12 év alatt) és a késôi menopausa (50 év felett). Fokozott kockázatot jelent a késôi terhesség (30 év feletti nulliparák). Kevéssé tisztázott rizikótényezô a túltápláltság, a magas cholesterin tartalmú étrend, amelyeknél feltételezik, hogy a perifériás zsírszövetben az oestrogen precursorok keletkezése emelkedett lehet. 
Ionizáló sugárzások 90 rad felett emlôrákot indukálhatnak. 
Klinikai tünetek és kórismézés 
Az emlôrákos beteg általában véletlenül, mosakodás közben fedezi fel tapintható csomóját, amely miatt egy részük azonnal, egy részük a lelki shock lezajlása után 3-6 héttel a felfedezés után fordul orvoshoz. 8-10 %-a a betegeknek hónapokig „rejtegeti" betegségét, esetleg csak a hirtelen növekedés, illetve kifekélyesedés után vallja be betegségét. A kevésbé gyakori tünetekhez tartoznak az emlô behúzódása, váladékozása, fájdalmassága, az emlô bôrpírjának megjelenési, illetve tapintható hónalji nyirokcsomók. 
Fogyás, csontfájdalmak, hasi panaszok, légzési nehezítettség távoli áttétekre utalnak, ritkán fordulnak elô a beteg elsô jelentkezésekor. 
A beteg fizikális vizsgálatát mindig két testhelyzetben (ülve, majd vízszintesen fekvô helyzetben) célszerű elvégezni a korrekt tumorméret és a fizikális status megállapításához. Malignus tumor gyanújának esetén a vizsgálat menete a következô: 
•	mammographia, 
•	célzott aspiratios cytologiai vizsgálat után 
•	excisionalis biopsia, majd 
•	intraoperatív szövettani vizsgálat. Ennek leletétôl függôen lehet dönteni a műtét kiterjesztésérôl. 
A biopsia, illetve a műtét végzése elôtt szükséges klinikai és laboratóriumi vizsgálatok célja kettôs. Egyik cél a betegség stádiumának műtét elôtti megállapítása, a másik a beteg teherbíró-képességének felmérését célozza. 
A staging megállapítása azért lényeges, mert csak az I-II. stádiumú betegek sorolhatók az un. sebészi kategóriába. III. stádiumú megbetegedés esetén a kezelési terv már systemás chemotherapiás vagy radiotherapiás kezelést követôen tesz lehetôvé palliativ sebészi interventiót. IV. stádiumban a sebészi beavatkozás csak a daganat szövettani típusának és a steroid receptor érzékenységének meghatározását célzó tumor-exstirpatioig terjedhet. 
A daganatos betegség kiterjedésének megítéléséhez szükséges vizsgálatok: emlô UH, mammographia, mellkas rtg., felvétel, hasi UH vizsgálat, csontschintigraphias vizsgálat. Laboratóriumi vizsgálatok között az emelkedett süllyedés, alkalikus phosphatase értékek a folyamat disseminatiójára, máj, illetve csontáttétek lehetôségére irányítják a gyanút. 
A kezelés megkezdése elôtt - lehetôség szerint - törekednünk kell a tapintható emlôelváltozás szövettani típusának és rosszindulatúságának megállapítására. 
Kicsiny, nem tapintható, röntgen-morphológiailag malignitásra gyanús emlôelváltozásoknál célzott un. stereotaxiás aspiratios cytologiai vizsgálat javítja a preoperativ diagnosztika pontosságát. 
A tapintható emlôelváltozások egyértelmű kórismézése csak a biopsiával nyert anyag szövettani vizsgálatán alapul. Klinikailag tapintható elváltozások esetén a preoparatív kórisme lehet fals pozitív és fals negatív egyaránt, a tévedést csak a szövettani vizsgálat alapján tudjuk elkerülni. Malignitásra suspect elváltozások esetén ajánlatos az elváltozás eltávolítását hospitalisatio körülményei között végezni, és az intraoperativ szövettani vizsgálat pozitivitása esetén a beavatkozást azonnal folytatni lehet. Ez meg is felel a magyarországi gyakorlatnak. 
Jóindulatú emlôelváltozások tartós observatiója indokolatlan. 1-2 menstruatiós ciklus lezajlása után is persistáló tapintható emlôelváltozást még negatív emlô UH, mammographia és asp. cytol. vizsgálati lelet ellenére is tanácsos nyílt biopsiával eltávolítani. Amennyiben a szövettani vizsgálat malignus transformatiót igazol, második ülésben szükséges a sebészi kezelést complettálni. 
Itt jegyzem meg, hogy vannak országok, ahol ez utóbbi a kétlépcsôs beavatkozás is elfogadott a malignitásra suspect és malignus emlôdaganatok kezelésénél. 
Az emlôrákos betegek kezelési lehetôségei 
Az a felismerés, hogy az emlôrák felfedezésének idôpontjában már fennáll a lehetôsége annak, hogy systemás betegséggel állunk szemben, döntô változást hozott a kezelési stratégia megválasztásában. 
A localisalt emlôrák - klinikai I-II. st. esetén - curativ célú kombinált kezelési eljárás megválasztása szükséges. Localisan elôrehaladott (III. st.) betegség esetén a kombinált kezeléstôl várható átmeneti javulás, vagy esetleges gyógyulás. Távoli áttétek esetén (IV. st-ban) csak palliativ kezelés jöhet szóba. 
Emlôrák esetén általánosan elfogadott műtéti típus a módosított radicalis mastectomia és az érintett oldalon végzett hónalji nyirokcsomó blockdissectió. A műtét során eltávolításra kerül az emlô a fölötte lévô bôrrel, emlôbimbóval és a m. pectoralis maior fasciájával együtt, és a preparátummal egy blockban eltávolításra kerülnek az axillaris és interpectoralis régiók nyirokcsomói is. 
A hónalji blockdissectio jelentôsége abban áll, hogy csak szövettani vizsgálat útján tudunk információt szerezni a daganat nyirokutakon történô terjedésérôl. 30 %-ban lehet a hónalji nyirokcsomók megítélése a klinikai vizsgálat után fals pozitív és fals negatív egyaránt, ha összevetjük a szövettani feldolgozással. 
Az emlômegtartó műtétek kérdésben a tumor mérete és localisatiója meghatározó. Ma az emlô méreteitôl függôen az irodalomban 2-4 cm közötti tumorok esetén jöhet szóba emlômegtartó műtét abban az esetben, ha a daganat biztosan az épben eltávolítható, és nem multifocalis szövettani típusú tumorról van szó. 
Az un. csökkentett radicalitású emlôműtétek hazánkban is meghonosodtak. Az Országos Onkológiai Intézet Sebészeti Osztályán 1980. január 1. és 1991. december 31. között 4622 emlôrákos beteg között 1055 betegnél végeztünk emlôkonzerváló műtétet. Eredményeinkrôl az Orvosi Hetilapban 1993-ban beszámoltunk. Akkor is, most is hangsúlyozni szeretnénk, hogy az emlôkonzerváló műtéteket csak megfelelô kritériumok esetén szabad végezni, minden esetben egyedi döntést kell hozni. 
A szervmegtartásos műtétek után minden esetben radio és/vagy chemotherápia szükséges a szövettani lelet birtokában történt stádium-besorolás alapján. A szervmegtartásos emlôműtétek feltétlen része a hónalji nyirokcsomók blockdissectiója. 
Noninvasiv carcinomák esetén egyesek eltekintenek az axillaris nyirokcsomók eltávolításától. Mi ezt helytelenítjük, mert ha ritkán is, de elôfordulhat nyirokcsomó áttét, és ezek a betegek helytelen stádium-besorolásban és kezelésben részesülhetnek. 
Sugárkezelés alkalmazása az emlôrákos betegek kezelésénél
Radicalis műtéten átesett betegeknél a műtéti terület és a régiók kerülnek 45-50 Gy összdózisú besugárzásra 5-6 hét alatt, modern megavoltos készülékkel (napi 2 Gy dózissal). Az I. stádiumú betegeknél az adjuvans radiotherapia nem szükséges módosított radicalis mastectomia után. Emlômegtartó műtétek után a tumorágyra külön további 10-20 Gy összdózisú kiegészítô besugárzás (boost) indokolt. Inoperabilis (III.st.) emlôrák esetén az emlô és mellkasfal, valamint az emlô régiónak 50-60 Gy összdózisú besugárzása történik napi 2 Gy fractiókban. 
Adjuvans chemotherápia és hormontherapia
Legáltalánosabban alkalmazott kezelési séma a CMF combinatio (Cyclofosfamid 500 mg/m˛, Methotrexat 40 mg/m˛, Fluorouracyl 600 mg/m˛ az 1. és 8. napon). A kúra 15-28 naponként megismételhetô. 
A séma kiegészíthetô Prednisolonnal, illetve Vincristinnel. 
Az oestrogen és progesteron hormonreceptorok quantitatív meghatározása lehetôvé tette az antioestrogen tartalmú gyógyszerek eredményesebb klinikai alkalmazását. 
Premenopausában nyirokcsomó áttét nélküli oestrogen receptor pozitív betegeknél Tamoxifen (Zitazonium) javasolható adjuvans kezelésként. 
Premenopausában áttét esetén a receptor statustól függetlenül chemotherápiás kezelés szükséges, nyirokcsomó áttét nélküli esetben csak akkor, ha oestrogen receptor negatív. 
Postmenopausában a nyirokcsomó érintettségtôl függetlenül oestrogen receptor pozitív esetekben Tamoxifen kezelés, oestrogen negatív esetében chemotherapia javasolt. 
Vannak centrumok a postmenopausás esetekben, ahol a nyirokcsomó pozitivitás esetén minden esetben adjuvans chemo, illetve hormonkezelést végeznek a steroid receptor status függvényében. 
Prae-perimenopausában nyirokcsomó áttét esetén, vagy anélkül, oestrogen receptor pozitivitás mellett alternatív kezelés végezhetô a goserelinum (Zoladex) tartós adagolásával. 
Az emlôrákos betegek kórlefolyását befolyásoló tényezôk között jól ismert a beteg kora, a tumor nagysága, az érintett nyirokcsomók száma, tok és zsírszövet tumoros infiltratiója, a szövettani vizsgálat során megállapított nuclearis grading. A tumor markerek közül eddig mindennapossá váltak a CEA, illetve Ca-15-3, Ca-125 meghatározása. 
További prognosztikai faktorok, mint a ploidotás (diploid, aneuploid), epithelialis growth factor receptor (EGF-R), a tumor flow cytometrias vizsgálata során a DNS index és S. fázis frekvencia meghatározása, a molekular-genetikai faktorok (D 53 protein expressio, Chetepsin D, stb.) vizsgálata lehetôvé teszi az emlôdaganatok még részletesebb megismerését. 
Minden újabb adat és felismerés, amely az emlôrákos beteg sorsát befolyásolhatja, fontos a bevezetendô kezelés megválasztásánál. 
Irodalom: 1. Balcke Cady: The need to reexamine axillary lymph node dissection in invasive breast cancer. Cancer V. 73. N. 3. 1994. 505-508. - 2. Bruce G. Hafftym Dh, Mckhnn, M. Beinfield, D. Fischer, J. J. Fischer: Breast conservation therapy without axillary dissection. Arch Surgery 128. 1315-1319. - 3. G. D. Dodd: American cancer society guidelines on screening for breast cancer. Cancer Suppl. 1992. V. 69. N. 7. 1885-1887. - 4. Fodor J., Gonda G., Juhos É., Sulyok Z., Számel I., Zalai Zs.: Emlôrák in. Onkotherápiás Protokoll. (szerk: Kásler M.) Springer Hungarica Budapest, 1994. pp. 289-310. - 5. M. J. Greenall, T. Davidson: How should the axilla be treated in breast cancer. Eu. J. Surg. Oncol. V. 21. No. 1. 2-7. 1995. - 6. L. G. Kessler: The relationship between age and incidence of breast cancer. Cancer Suppl. 1992. V. 69. 1896-1903. - 7. S. E. Pinder: Fine needle aspiration citology of the breast. Surgery 1994. 28. 279-280. - 8. A. Abrams, T. O'Connor, G. May, M. J. Homer: Breast Cancer presenting as an axillary Mass Breast Dis. 1990. 3. 39-46. - 9. Svastics E., Besznyák I., Rahóty P., Sulyok Z., Molnár L.: Szervmegtartásos műtétek operabilis emlôrákban. Orv. Hetil. 1993. 134. 22. 1181-84. - 10. D. P. Winchester: Physical examination of the breast. Cancer Suppl. 1992. 1992. V. 69. N.7. 1947-48. 

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1: 36-38 (1996)