====== Sav-bázis egyensúly: a tüdő és a vese szerepe ====== * dr. Káldi Krisztina * 2012.11.27. ===== pufferösszetevők szabályozása ===== ==== a légzés szerepe ==== * CO₂ termelés (P_{a CO2}) * alveoláris ventilláció * érzékelés: kemoreceptorokkal (másodpercek alatt) === centrális kemoreceptorok === * ha a CO₂ komponensben változás -> centrális kemoreceptorok (CO₂ tenzióra érzékenyek) * liquorban HCO₃^- az egyetlen hatékony puffer * CO₂ a vér-agy gáton szabadon átjut (diffúzió) izobikarb. rendszerbe kerül * egy adott CO₂ tenzió változás sokkal nagyobb pH változást generál, mint a vérben. * ezért a kemoreceptor sejtekre (amik H⁺-t érzékelnek) sokkal nagyobb impulzus ==probléma a rendszerrel:== * viszonylag rövid ideig tartó válasz -> adaptációt mutat a rendszer (érzékenység idővel csökken) * CO₂ idegsejtekbe diff. -> HCO₃^- + H⁺ (H⁺-t megkötik a fehérjék) -> intracell. pufferelés * felhalm. a HCO₃^- -> kimegy az intersticiumba, ahol nő a bázismennyiség * -> relatív pH növekedés (kisebb inger hat a centrális kemoreceptorokra) * -> mérséklődik a hiperventilláció === perifériás kemoreceptorok === * pH szenzorok * a primer savtermelésre (pH csökkenésre) érzékenyek (többlet sav, pl. izommunka, diabetes) * [K+]↑-re, [O₂]↓-re is érzékenyek. * a P_CO2-re nem olyan érzékeny, hiszen a vérben nem olyan nagy a pH változása * nem izobikarbonát rendszer, hanem összetett puffer rendszer ==== a vese szepere ==== === a pufferösszetevők szabályozása === * vese: H⁺ szekréció és HCO₃^- visszaszívás * kb. 100 mval nem illékony sav keletk./nap -> H⁺ elimináció * csak a vese tudja eliminálni. * HCO₃^- filtráció: 180 * 24 mmol/l = 4,32 mol HCO₃^- visszaszívása * a vese szab. lassabb (órák, napok) - prox. tub. * HCO₃^- már a prox. tub-ban visszaszívódik (kb 80%) -> Na-hoz kapcsolt tr. * H⁺ szekréció (Na^{+/H⁺ csere, későbbi szakaszon pumpa is, NBC-1 transzporter, HCO₃^-/Cl^- csere)
* HCO₃^- reabsz. 80%-a
* új HCO₃^- képzése: glutamin -> NH4⁺ + HCO₃^- képsése nő
* szabályozás (1-2) nap: acidosis -> glutamin a.csere élénkül
- felszálló vastag szegmentum (TAL)
* HCO₃^- reabsz. 15%-a
* Na/H⁺ csere
* NBC-1 tr. = Na⁺/HCO₃^- kotranszporter
* szabályozás nem nagyon. -> az a proximális tubulusban vagy kortikális gycs-ban
- kortikális gycs – 5%
* **α típusú intercalaris sejt** (H⁺ ATP-áz, K⁺/H⁺ ATP-áz apik. + Cl^-/HCO₃^- csere: HCO₃^- visszaszívás)
* acidózisban megnő az α-sejtek mennyisége
* aldoszteron fokozza a H szekréciót
* **ß típusú intercalaris sejt**
* alkalózisban nő a mennyisége
* a tükörképe az α-sejtnek (a transzporterek pont ellenétesen)
* apicalis Cl^-/HCO₃^- csere -> HCO₃^- szekréció
* basolat H⁺ ATP-áz -> visszaszívódnak az intersticiumba -> vérbe H+ reabsz.

a sejtek arányától függ a sav-bázis állapot.
egy kevésbé diff. sejtből alakulnak ki.
mi az a tényező, ami szab. a sejtek kialakulását? **Hensin** (az ec. mátrixban acidosis hatására fölszaporodik)
* ha nő a mennyisége -> α-sejtek
* ha csökken -> ß-sejtek

==A H+ sorsa a tubulus lumenben:==
* nem maradnak ott szabadon, vannak pufferek a tubularis folyadékban is, a vizeletben is, ezek mérséklik a pH változást.
* a vizelet végső pH-ja:
* sokkal szélesebb határ, mint a vér
* elenyésző a szabad H⁺ cc.
* 4,5 – 8,3 közötti pH

==== pufferrendszerek ====
- HCO₃^- (prox tub.)
- HPO42- (+ H+ -> H2Po4-) elsősorban a vizeletben (Henle-kacstól distalisan)
- egyéb szerves savionok ( pl. beta-OH-vajsav, laktát, acetecetsav)
- ammonia – jól szabályozható a vizeletben
* glutaminból keletkezhet a prox. tub. sejtekben
* van egy mechanizmus a vesében, ami azt szolgálja, hogy az amm.-nak nagy cc-ja alakulhat ki a gycs területén -> képes a H+-okat csapdába ejteni itt. = ellenáramú sokszorozó mechanizmus (pl. az ozm. gradienst is ez)
* Na/K pumpa, Na/K/Cl kotranszporterrel transzportálódik az ammónia ki az intersticiumba
* TAL nem átjárható az ammónia számára -> megmarad a magas cc
* a gycs már átjárható -> az ammónia bekerülhet a gycs-ba, ott intercalaris sejtek működése kapcsán felszaporodott H⁺-ok megkötésére lesz alk.

2+3 => titrálható aciditás (a vizelet pH-ját régen titrálással határozták meg.)

==== Siggaard-Adersen-féle görbenomogram ====
* koord. rendszer, pH vált, CO₂ parc. nyom- vált. összefüggése
* CO₂ tenzió (log skála)
* sav-bázis állapot diagszosztikája
* pufferegyenes szerkesztése: 2 mérési pont összekötésével
- P_CO2 – pH1
- P_CO2 –pH2
- megvan a pufferegyenes -> aktuális pH – a pufferegyenesen megkeressük az akt. P_CO2
- std. HCO₃^- cc, meghat: a std HCO₃^- skáláról (metszéspont) (std körülmények: 40Hgmm O2 tenzió … )
- akt. HCO₃^- aktuális HCO₃^- pontból húzott 45° meredekségű egyenes (izobikarbonát vonal) jelöli ki a std HCO3- skálán
- BB: pufferbázis -> ahol a pufferegyenes metszi a BB skálát
- BE: bázistöbblet-> ahol a pufferegyenes metszi a BE skálát

===== Következtetés az értékekből – eltérések a sav-bázis háztartásban =====

* acidosis – alkalosis (primer zavar)
* aszerint, hogy mi a kiváltó ok:
* CO₂ tenzió: respiratorikus zavar
* metabolikus komponens (puffermennyiség): metabolikus elváltozás

==== resp. acidosis ====
* hypercapnia (art vér CO₂ tenzió nő)
* hypoventilláció (légzési izom bénulás, mellkas csökkent mozgás, fibrosis, emphysema) diffúziós zavar (tüdőgyull, tüdőoedema…)

==== resp. alkalosis ====
* hyperventillatio (pl. magas hegyen a hypoxia miatt, mesterséges lélegeztetés -> iatrogén ártalom, pszichés betegségek: hisztéria)

==== metabolikus acidosis ====
* puffermennyiség (HCO₃^- cc csökk)
* diabetes, renalis acidosis, hasmenés [izommunka]

==== metabolikus alkalosis ====
* hányás
* Conn sy (aldoszteron hypersecretio)
* szódabikarbóna bevétele

==== kompenzációs lehetőségek ====
* alkalózisban nem csak a pH tolódik el, a [Ca2+] is megvált.
* alkalózis: hipokalcémia (szabad Ca2+ csökk.) -> izmok ingerlékenysége fokozódik -> légzőizom tetániás görcse alakulhat ki. (mert a hypocalcaemia a ff. Na+ csat ingerküszöbét csökkenti)

* a metabolikus elváltozások a perifériás kemoreceptorokat stimulálják -> hiperventilláció -> CO₂ tenzió ↓
* fordítva is igaz
* respirációs elváltozások: pH vált -> vese a HCO₃^- elválasztáson keresztül tud alkalmazkodni és a pH változást kompenzálni.
* **ha izolált az elváltozás –> a másik oldal felől lehetséges a kompenzáció**

==== respirációs acidosis és kompenzációja: ====
* P_CO2 nő -> pH csökken
* vese: 1-2 nap: nő a HCO₃^- visszaszívás
* többlet bikarbonát: másik izobikarbonát vonal, jobbra tolódik a pufferegyenes
* a pH változás kisebb mértékű lesz.

{{ :aok:elettan:elso_felev:sb_san.png |}}
==== metabolikus alkalózis ====
* bázismennyiség ↑ -> pH ↑ -> légzés gyorsan reagál (hipovent) -> P_CO2 ↑ -> részlegesen komp. a pH változást. (relatív pH ↓)

TÁBLÁZAT (összes változás és kompenzációjuk)

===== esetek =====

=== 1. ===
* idős, fiatal kora óta intenzíven dohányzó beteg vérmintája:
* akt pH: 7,35
* pH₁: 7,65 P_{CO2 1}: 20Hgmm
* pH₂: 7,3 P_{CO2 2}: 80 Hgmm

== A Siggaard-Andersen nomogram segítségével ábrázoljuk és leolvassuk az értékeket: ==
- fölvesszük a pontokat 1. (7,65 pH-n és 20Hgmm-es P_CO2-n) 2. (7,3 pH-n és 80 Hgmm-es P_CO2-n)
- két pontot összekötjük -> pufferegyenes
- akt. pH: 7,35 (mérsékelt elvált. (kompenzáció eredménye lehet)) a pufferegyenesen, az ehhez a ponthoz tartozó CO₂ tenzió=63 Hgmm
- std. HCO₃^- = 29 mmol/l normálnál magasabb
- akt HCO₃^- az akt pontból 45°-os egyenes: ahol metszi a std HCO₃^- vonalat
- BB: ahol metszi = 56 mval/l
- BE: ahol metszi = +5

* valószínűleg respirációs acidózis a std HCO₃^- és a BB alkalózis irányába mutat -> ezek már a vese kompenzáció eredményei
* krónikus respiratorikus betegségekben a vese alkalmazkodik és kompenzál

**diagnózis: kompenzált respirációs acidózis**

=== 2. ===
* akt pH: 7,43
* pH₁: 7,53 P_{CO2 1}: 25 Hgmm
* pH₂: 7,32 P_{CO2 2}: 80 Hgmm
* pCO2akt = 53 Hgmm
* std HCO₃^- = 31 mmol/l
* akt HCO₃^- = 35 mmol/l
* BB = 59 mval/l
* BE = +8

* hasonló irányú változások, mint előbb, csak a pH érték a normál tartomány teteje körül.
* primer metabolikus alkalózis és a hipoventilláció kompenzálta
* mérsékelten emelkedett pH

**diagnózis: kompenzált metabolikus alkalózis**

ha mindkét rendszer sérül, azonos irányban: kevert típusú acidózis}